超过50%的患者有肛周脓肿的自然病史，由于肛门脓肿持续存在和(或)管道上皮化而形成肛瘘。反复发作的肛周脓肿是肛瘘的一个特点，也是形成复杂性肛瘘的一个原因。“指南”认为：肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期，以慢性流脓或周期性疼痛为特征，这是因为脓肿再次形成并间歇性自发性地排出。
Parks分类是常用的肛瘘分类方法，对临床诊治具有指导作用。“指南”中亦推荐采用Parks分类：括约肌间、经括约肌、括约肌上方、括约肌外方。肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系分类的改进。“指南”提出的“复杂性肛瘘”是Parks是指治疗后有很大风险会引起肛门失禁的肛瘘，着眼于手术时肛门功能的保护，包括瘘管穿越外括约肌的30%-----50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)、女性前侧瘘管、多个瘘管、复发性瘘管、或患者已经存在肛门失禁、局部放疗或Crohn病肛瘘。
肛瘘的治疗目的：①切除感染灶和上皮化的瘘管;②手术尽量减少肛门功能损伤。为了给予合适的治疗，应明确病因，肛瘘通常是隐窝腺感染引起的，也可能与Crohn病、外伤、放疗或恶性病变有关。目前治疗方法很多，尤其在国内方法更多，但总的原则是要权衡各种方法的利弊以及对肛门功能的影响，提高病人的生活质量。没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗要根据外科医师的经验和判断。应权衡括约肌切断的程度、术后率和功能损伤。Crohn病或以前的放疗会影响肛瘘率。先前存在的肛门失禁、以前存在的括约肌机械性损伤、涉及括约肌的范围、女性前侧瘘管、粪便质地以及病人对肛门失禁的忍耐程度都会影响术后的肛门功能。
1 单纯性肛瘘可做瘘管切开术(证据级别：Ⅱ级;推荐等级：B) 肛瘘切开术是常用的肛瘘手术方式，影响其治疗效果的关键问题是否明确从内口到外口的整个瘘管，以及是否有支管。“指南”提出：“肛瘘切开术的基本原则包括：明确从内口到外口的整个瘘管，确定和清除主管和支管”，并认为：“肛瘘切开术较肛瘘切除术更好，尽管两者的复发率相似，但后者创口大，愈合时间长，肛门失禁发生率高”。很多研究由于人群差异，肛瘘分类和功能障碍的定义不同以及随访时间长短不一，报告肛瘘手术的结果有很大的差异性。肛瘘切开术总的复发率为2%---9% ，功能损伤总的发生率为0----17%，术后2年肛门功能紊乱会有所改善。一项随机对照研究报告，肛瘘切开术创口行袋形缝合术与单纯瘘管切开相比，愈合快，对肛门功能保护较好。袋形缝合术是指切开瘘管后搔刮瘘管肉芽组织，用可吸收线将两侧皮缘分别与敞开的创面进行间断缝合，形成口袋样，这样既缩小了创面，还可以保持通畅的引流。文献报告袋形缝合组与伤口开放组相比，创面愈合的时间从平均1O周降到6周，手术后3个月大肛门收缩压下降显著减轻。
2 单纯性肛瘘可以应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗(证据级别：Ⅳ级;推荐等级：B) 瘘管清创加纤维蛋白胶治疗肛瘘是近年来探索的一种微创方法，“指南”中认为：“注射纤维蛋白胶治疗肛瘘，方法简便，可以重复治疗，不良反应少，不会引起肛门失禁，成功率60% ～70%。导致治疗失败的危险因素包括Crohn病、直肠阴道瘘、HIV和短瘘管。其方法是：先用探针确定内口和外口，以刮匙搔扒瘘管内肉芽组织，再以双氧水及生理盐水反复冲洗后，注人生物蛋白胶，以肠线缝合关闭两端瘘口。该方法大的优势在于低创伤性，且没有肛门失禁之虞，失败病例重复治疗亦不会对肛门功能产生太大影响。文献报道，近期疗效成功满意率达70%----74%，但远期率不高，有文献报告仅为15%。失败的主要原因为瘘管的上皮及肉芽组织清除不彻底，不能为瘘管肉芽生长创造一个良好的条件。
3 复杂性肛瘘可应用瘘管清创和注射纤维蛋白胶治疗(证据级别：Ⅳ级;推荐等级：B) “指南”认为：“如同治疗单纯性肛瘘，注射纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘，简便易行，可以重复治疗。”Swinscoe等总结了纤维蛋白胶治疗各种原因导致的肛瘘的总愈合率为53%(10% ～78%)，而影响愈合率高低的惟一因素就是肛瘘的复杂性，肛瘘越复杂则愈合率越低。复杂性肛瘘通常涉及大部分的括约肌，并经常伴有支管或呈马蹄形，其内口常位于肛管的高压区内，因此光靠使用纤维蛋白胶不能充分关闭内口，有时需要结合直肠黏膜推移瓣技术来关闭内口，以提高率。
4 复杂性肛瘘可以应用直肠推移瓣内口闭合治疗(证据级别：Ⅳ级;推荐等级：B) 直肠推移瓣是治疗复杂性肛瘘的一种有效的方法。其手术步骤：①找到内口后游离直肠瓣，直肠瓣包括黏膜、黏膜下层及部分内括约肌，U形瓣基底部为顶部宽度的2倍，以血供，顶部应越过内口，切除内口所在位置的部分直肠瓣;②切除内口，瘘管可做隧道式挖除或搔刮冲洗，用可吸收线间断缝合关闭肌层的缺损，肛瘘外口处可放置引流管;③推移拉紧已经游离好的直肠瓣覆盖手术创面，并与肛管黏膜和内括约肌切缘间断缝合固定。“指南”认为“该方法清除了感染灶，闭合了内口，不切断括约肌，伤口小，可重复治疗。治疗前侧瘘管还可结合括约肌折叠重建，成功率为55% ～98%”，手术失败的主要原因是直肠推移瓣血供不佳。但有不少病人出现肛门失禁，轻度肛门失禁的发生率31% ，重度肛门失禁12%。
5 复杂性肛瘘可以应用挂线和(或)分期瘘管切开术治疗(证据级别：Ⅳ级;推荐等级：B) 挂线疗法历史悠久，挂线的材料可以是普通丝线或药线，也可以是橡皮筋、不锈钢丝等。是治疗复杂性肛瘘的重要方法，其作用为挂线松弛时能起到引流、促进纤维化及瘘道标志作用;紧线时起到缓慢切割作用，从而保护肛门括约肌功能。“指南”认为：“挂线还可以用于分期瘘管切开术，应用挂线标志外括约肌，待皮下部愈合后再切开。”分期挂线瘘管切开术分为两步：①将低位瘘管切开后，外括约肌深部或耻骨直肠肌上方的瘘管予松弛挂线以促进纤维化;②3个月后，待创口愈合，再切断挂线部分瘘管。尽管这两种方法复发率低(0～8%)，但轻度肛门失禁率(34% ～63%)和重度肛门失禁率(2% ～26%)是显著的。
无论采用何种方法治疗，准确地找到内口是处理复杂性肛瘘的关键，根据Goodsall规则，外口位于肛门中轴横线之后，内口位于后正中;外口位于横线之前，内口位于相对应的齿线部;61% ～69% 内口位于肛管后侧齿线部。需要注意的是，这个规则并不适合所有肛瘘。此外，通过肛门指诊，有时可触及硬结或凹陷。还可以采用探针、注射美蓝、瘘道造影、直肠腔内超声、磁共振(MRI)等方法鉴别定位。
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