天津人工流产术具有3个特点：总数高，年轻、未婚未育比例高，重复流产率高。2018年和2019年全国人工流产例数分别高达974万例和976万例。及时采取避孕措施是预防人工流产的主要方法，人工流产术是避孕失败的重要补救方法之一。
对1997年至2017年四次全国生育状况抽样调查的数据分析显示，未婚无子女人群中人工流产的比例持续上升。人工流产、药物流产过程中蜕膜脱落不完全、子宫炎症对子宫内膜的直接损伤可能影响子宫内膜的修复，是导致子宫内膜修复障碍、宫腔粘连等严重影响女性生育的重要原因。60%继发不孕的女性有人工流产史，流产次数越多，继发不孕的比例越高。临床医生应注意人工流产后促进子宫内膜修复的相关问题。
1人工流产对子宫内膜的损害
人工流产包括负压吸宫、刮宫、中期人工流产刮宫和不全流产刮宫等。手术流产宫腔操作可引起子宫内膜基底层损伤，导致纤维结缔组织增生和子宫内膜再生障碍，进而使子宫内膜修复障碍或宫腔粘连，严重影响胚胎着床，引起继发性不孕。患者通常会出现痛经、月经量减少甚至闭经等症状。稽留流产时，由于子宫内停止发育的妊娠组织出血的系统化，与子宫壁紧密粘连，刮宫操作困难，甚至需要二次刮宫，加重了子宫内膜的损伤，明显增加了宫腔粘连和继发不孕的风险[7]。人工流产次数越多，间隔越近，孕周越大，越容易损伤子宫内膜。有研究表明，一次人工流产后子宫内膜变薄的概率为20，两次及以上者为薄。
I型子宫内膜的发生率增加到。在多次人工流产的青少年中，流产次数越多，发生其他严重影响生育的并发症的风险越高，如输卵管阻塞、宫颈粘连、子宫内膜异位症等[12]。
此外，人工流产后继发感染也可导致宫腔粘连。有研究表明，继发于需氧阴道炎的AV感染患者宫腔粘连的发生率明显高于同期妇科门诊体检者，继发支原体或衣原体感染也可能增加宫腔粘连的风险。
药物流产无宫腔操作，但子宫出血时间延长、继发感染等问题仍可引起子宫内膜损伤和修复障碍，甚至引起宫腔粘连。如果不完全流产需要刮宫，则妊娠残留物在附着部位与子宫内膜紧密附着，特别是妊娠残留物机化时，反复刮宫可能会加重对子宫内膜的损伤。
2。人工流产术后子宫内膜损伤的高危人群
人工流产存在子宫内膜基底层损伤的风险，其中流产次数≥2次、稽留流产、感染性流产、不全流产及刮宫、胎盘粘连史及宫腔手术史如子宫内膜息肉切除术、粘膜下肌瘤切除术、宫腔粘连或子宫畸形矫正术者术后更易发生子宫内膜基底层损伤，增加子宫内膜修复障碍或宫腔粘连的风险。
组建议：对于人工流产引起子宫内膜损伤的高危人群，建议
进行子宫内膜修复治疗，促进子宫内膜生长和伤口修复，降低人工流产后子宫内膜修复障碍和宫腔粘连的风险。
促进人工流产后子宫内膜修复的方法
上述高危人群应注意人工流产后子宫内膜的修复。目前临床上促进子宫内膜修复的方法有雌孕激素类药物、复方短效口服避孕药、中药、生物电刺激等。
组建议，人工流产前应明确子宫内膜损伤高危人群，术后应立即开始子宫内膜修复治疗。根据患者的生育需求、血栓形成风险以及相关药物的禁忌症，选择合适的治疗方案。
雌激素是一种孕激素药物，可促进子宫内膜的生长和再生，有助于手术伤口的修复，防止宫腔粘连的形成，降低不孕的风险。
人工流产后，及时使用雌孕激素序贯人工周期疗法，可促进子宫内膜修复和月经恢复，减少并发症。稽留流产患者的随机对照研究表明，与无激素药物相比，戊酸雌二醇联合孕酮序贯治疗3个周期可预防宫腔粘连，促进术后月经恢复[17-18]。研究表明，人工流产后，单用小剂量雌激素不影响下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴，雌二醇凝胶组子宫内膜厚度、术后出血量、月经时间和月经量。
4预防人工流产术后子宫内膜损伤的措施
规范人工流产手术操作，注意严格遵循无菌原则，避免过度吸刮。建议怀孕10周以上的女性进行术前宫颈预处理[11]。术中超声监测或宫腔观察及抽吸手术系统可增加手术，降低子宫内膜损伤程度。
人工流产存在感染风险，预防感染。炎性渗出和手术伤口感染也是宫腔粘连的重要危险因素。世卫组织和中华医学会计划生育分会建议，所有接受手术流产的妇女，无论是否有感染风险，都应在围手术期预防性给予抗生素。
5随访及宣传教育
随访为了尽早发现和处理子宫内膜损伤，减少宫腔粘连的发生，规范随访尤为重要。随访1个月，必要时复查超声，观察子宫内膜修复情况、流产是否干净、出血、感染、月经恢复情况等。，并及时调整子宫内膜修复方案。用药期间不规则阴道出血应及时随访。停用黄体酮或应用COC后40天流产后无月经来潮应及时随访，根据月经情况调整或继续子宫内膜修复。
人工流产术中避免子宫内膜损伤的宣传教育应从预防非意愿妊娠开始。
做好避孕宣传教育和知情选择。应加强对人工流产受术者的教育，提高其生育保护意识。对于人工流产后使用激素类药物的患者，告诉他们药物常见的副作用，包括早孕样反应、点滴出血或月经突破性出血等。一些比较常见的原因与部分女性在服药初期激素水平波动有关，其他常见的原因有漏服、使用不规范、使用方法错误等。一般来说，症状轻微，不需要治疗。可以在医生检查的指导下进行治疗。=
根据目前的研究和临床经验，人工流产后子宫内膜损伤高危患者如有生育需求，由于单用雌激素使用方便，修复子宫内膜，建议术后服药一个周期，促进子宫内膜修复;其次，建议雌孕激素序贯治疗或for 1 ~ 3个周期，预防术后子宫内膜修复障碍或宫腔粘连等并发症，保护女性生育能力。
人工流产后，有生育需求者应使用雌激素或雌孕激素序贯修复子宫内膜，同时使用避孕套等屏障方法避孕，避免短时间内再次意外妊娠，减少子宫内膜再损伤、宫腔粘连等并发症，保护女性生育能力。COC的使用者不仅避孕效果高，还具有一定的子宫内膜修复作用。对于终止妊娠后无生育需求者，建议采取长效可逆避孕措施，如宫内节育器、皮下埋植等。也可以使用COC等避孕方法，防止意外怀孕。
全文