单纯性寰枢椎脱位

单纯性寰枢椎脱位治疗

  (一)治疗

  1.基本原则

  (1)按危重病例处理:无论是否伴有脊髓损伤,均按危重患者处理,包括各项急救措施的准备(气管切开包或急诊气管插管的技术及物品的准备,以及心肺功能的监护等),同时向院方及家属发出病危通知。

  (2)以非手术疗法为主:由于该处椎管矢状径最大,脊髓仅占据矢状径的1/3,因此只要将头颅采用Crutchfied牵引弓或Glisson牵引带使颈椎处于牵引状

  态,其椎管形态便易于复原(或部分复原),因此需急诊手术减压者相对较少。

  (3)严格制动:因该处椎节多处于不稳状态,异常及过度的活动易引起颈髓受压,因此务必保持局部的稳定。但在牵引下应让患者做正常的定期翻身活动,以防引起后枕部及骶髂部等处的压迫疮。

  2.非手术疗法

  (1)牵引与颈部制动:常用的方式为颅骨骨牵引及Glisson带牵引,后者主要用于小儿病例。此外也可采用Halo牵引及头-颈-胸石膏固定,石膏固定适用于后期病例。

  (2)保持呼吸道通畅:尤其是在脊髓有受压或刺激症状者,应及早行气管切开术。

  (3)脊髓脱水疗法:凡有脊髓刺激或受压症状者,均应予以脱水疗法。除限制钠盐及钾盐的摄入外,伤后当天即开始给予地塞米松10~20mg/d,分2次静脉滴注,3天后递减,5~7天后停止。同时可用50%的葡萄糖溶液40~60ml静脉推注,推注时间为1次/6h,两次间隔切勿超过8h,以防引起反跳而加剧脊髓水肿反应。静脉滴注的液体以10%的葡萄糖溶液为佳,并注意限制含钾、钠高的饮食、水果及饮料。

  (4)预防并发症:长期卧床情况下,易引起褥疮、栓塞性静脉炎、坠积性肺炎及尿路感染等并发症,应注意预防。一般病例均应给予预防量的抗生素(以广谱的青霉素及链霉素为多用)。

  (5)功能锻炼:在治疗全过程中,均应鼓励患者做以四肢为主的功能锻炼。

  3.手术疗法 急性期施术应持慎重态度,主要是由于颈髓受压征在早期多可通过牵引等而获得矫正;此外,在此处手术十分危险,不仅术中易引起意外,在搬运过程中稍有疏忽也可出现严重后果。临床上可供选择的术式主要有:

  (1)单纯性寰椎复位加内固定术:即从后路暴露术野,将寰椎向后方牵出,并用中粗钢丝(最好是钛丝)将其固定至颈2及颈3的棘突上。以钢丝采取穿过棘突根部的方式更为理想,并酌情于颈1~2之间放置植骨块。但这种方法易失败,主要是因钢丝固定力度欠佳,且易断裂或引起骨折而失败。

  (2)Brook手术:多用于单纯性寰枢不稳者,因勿需对寰椎进行复位,因此可将钢丝穿过植骨片,并使之与枢椎靠拢(植骨块下方中央有一缺口,可骑至枢椎棘突上),收紧钢丝即达固定融合的目的,尤其适合于年幼的患者(图6,7)。其具体操作如下:

   ①准备植骨床:即将寰椎后弓及枢椎椎板分别加以暴露,并除去骨外的软组织。

  ②准备骨块:从髂骨(或义骨)切取2块1.25cm×3.5cm左右的长方形骨块(视个体而决定骨块的大小)。

  ③穿过钢丝:一般用双股18号钢丝穿过寰椎后弓和枢椎椎板,也可选用带固定扣的钛丝(缆),不仅柔软、安全,且其固定强度高,抗疲劳性强。

  ④结扎骨块:将备用的骨块修剪后,置于寰枢椎之间(两侧),并将其打结扎紧。在此过程中应防止颈椎过度仰伸及寰枢椎之间的移位,除非需要借此复位者。

  (3)Gallie手术:多用于寰枢关节脱位明显者,如图8~10所示。先切取植骨块将其修成相应大小及所需的形状,之后将钢丝穿过寰椎后弓,再穿过枢椎两侧后弓下方收紧钢丝,使骨块嵌于颈1、2棘突之间即达复位及融合目的。本法的骨融合成功率较前者低,但对转颈活动影响较少。

  近年来,Mah及其同事提出了改良的Gallie融合技术。其特点是在颈2棘突基底部穿过一枚较粗且带螺纹的金属杆(图11)。在棘突两侧各留1cm长度,使固定钢丝(或钛丝)向下绕过金属杆的两端后,在中线处拧紧。

  (4)椎板夹复位固定法:为钛金属制成,对MRI及CT等检查无影响。使用时将椎板夹的一侧钩住第1颈椎后弓上方,另侧钩住第2颈椎椎板下缘,通过旋紧螺丝(或收紧钢索)达到复位及固定目的。目前对椎板夹有多种设计,可根据病情选择相应的型号及规格(图12,13)。

  (5)前路融合术:从前路显露,侧方入路达颈1~2椎间关节侧方,以开槽植骨或旋转植骨等方式将其融合(图14)。这种入路手术难度较大,初学者不宜选用。

  (6)其他术式:包括前述的用于枕颈不稳的诸术式也可酌情用于此类损伤病例。

  (二)预后

  不伴有脊髓受压症状者及早期病例经治疗后神经症状恢复者,预后一般较好;而脱位明显、陈旧性(3周以上)及伴有明显脊髓受压症状者,预后则较差。自发性脱位如治疗及时,预后多较佳。

单纯性寰枢椎脱位专家答疑

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