2024-03-25 16:13:07
轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速，血液浓缩，许多病人并不出现血色素的变化，但肝创伤病人的白细胞往往>1.5×109/L。
腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70%～90%，并可反复进行。上海东方肝胆外科医院113例闭合性肝外伤腹腔穿刺结果，105例阳性，诊断阳性率为92.9%。穿刺前要求排空膀胱，在局部麻醉下用18～19号粗针在腹直肌外侧的腹部4个象限内穿刺，应避开腹壁瘢痕组织，如能抽出不凝固的血液，即为阳性(图2)。穿刺结果为假阴性，可能由于腹内积血不到200～500ml的范围，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。
诊断性腹腔灌洗对腹腔内出血的诊断准确率可达93.4%～100%。方法有3种：
1.闭合性腹腔灌洗 在排空膀胱后，于脐至耻骨联合间连线上的上1/3处，用套管针向上方呈45°(与腹壁)穿刺，置入腹腔透析用管，注入无菌等渗盐水或林格乳酸盐溶液1000ml(10～20ml/kg)，操作时将导管的外端连接灌洗液瓶，抬高此瓶，借重力作用，使灌洗液在15～20min内注入腹腔，然后，向两侧适当倾斜和摇动患者腹部，2～3min后将空灌洗瓶放在比患者低的位置上，观察有无血液或血性液反流入瓶(图3)。
2.半闭合性腹腔灌洗 同上部位作3mm皮肤切口，用带导线的针头(常用18号)穿刺入腹腔，置入腹透管。
3.开放性腹腔灌洗 同上部位作3cm皮肤切口，切开腹膜0.5cm，观察腹腔之后置管。
腹腔灌洗存在的问题：①非特异性，而且诊断标准不一，有时红细胞数在(2～5)×10l0/L也可能已有内脏伤;②存在假阴性，尤其是合并外伤性膈疝、腹膜后损伤;③医源性损伤可能，有1%，其中包括肠管、膀胱和腹内血管损伤等;④操作费时、繁琐。近年来，B超和CT检查有取代腹腔灌洗的趋势，然而为明确腹腔内是否积血，腹腔穿刺仍不失为快捷而简便的方法。
4.X线检查 胸部平片发现下列情况提示有肝外伤可能：①右膈抬高，肝脏阴影不清;②右胸腔积液或右侧气胸;③右下肺挫伤;④右下胸肋骨骨折;⑤右膈下积液或血肿。
腹部平片发现下述情况应高度怀疑有肝破裂：①肝影增大;②右结肠旁沟扩大;③侧腹部有不规则的条状阴影;④盆腔内有液体潴留;⑤腹腔内有弥漫性阴影;⑥右上腹有金属异物存留。
5.B超检查 B超检查以其无创伤、价格低廉、操作方便并具有一定的特征性诸优点，已列为腹部闭合性损伤的首选检查。急症室设置超声仪开展急症室B超检查有利于对血流动力学不稳定的病例进行重复检查，从而避免延误抢救时机(表2)。
肝外伤在超声图像上主要表现为：①肝包膜的连续性消失。断裂处回声增强;②肝包膜下或肝实质内有无回声区或低回声区;③腹腔内无回声区提示腹腔积血。
急症室B超检查对腹部外伤的敏感性为81.5%，特异性为99.7%。上海东方肝胆外科医院对26例闭合性肝外伤作急症室B超检查，诊断正确率为96.2%(25/26)，仅1例外伤性膈疝致使破裂的左肝和胃嵌入胸腔，显示左胸腔积血，其内有不均质回声。
6.CT检查 对诊断有困难且血流动力学稳定的病例，CT检查可显示：①肝包膜下血肿，血肿外形呈双凸形，相对密度变化高于肝实质，CT值可大于70～80HU，呈境界模糊的半圆形影将肝包膜与肝实质推移开，形成两者分离的现象，数天后血肿密度降低，变为与肝实质密度几乎相等，CT值约为20～25HU;②肝内血肿，与肝包膜下血肿相同，肝内出现境界模糊圆形或卵圆形影，新鲜血肿的CT值高于肝实质，随后逐渐降低密度;③肝真性破裂，肝缘有不规则裂隙或缺损，有的为不规则线状或圆形低密度区，有的呈分支状低密度区，类似扩张的胆管，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。近年来，CT检查对肝外伤伤情的判断，特别对非手术治疗的监测观察均有其重要的参考价值。
7.肝动脉造影 肝外伤时除显示破裂处有造影剂外溢外，且有肝的外形改变。肝内血肿则表现为肝内血管分支有移位推挤，实质期血肿为充盈缺损。肝包膜下血肿显示肝实质与包膜分离，实质期出现肝缘受压变平浅或内凹。作选择性肝动脉造影不仅可以确定裂伤部位，还可以注入栓塞剂以便控制出血。