老年人败血症治疗

老年人败血症应该如何治疗？

　　（一）治疗

　　老年败血症的治疗要强调早期诊断，早期治疗，除积极控制感染和治疗原发病外，加强支持疗法，防治休克，减少MOF的发生是提高抢救成功率的关键。

　　1.病原治疗

　　由于老年败血症病情进展迅速，而病原菌常无法在短期内检出，因此在临床诊断基本确定后，可根据患者的原发病灶，免疫功能低下情况，流行病学资料，可能的入侵途径等推测可能的病原菌予以相应的抗菌药物，如对致病菌基本肯定或血培养阳性，则按临床经验并参考药物敏感试验予以调整，近年来由于耐药菌株的问题较严重，故对老年败血症的抗感染治疗，宜选针对性和抗菌力均强而又安全的药物，以早用，足量，联合及疗程适当延长为原则，体温平稳后需继续用药7～10天，如有迁徙性病灶，疗程需更长一些，局部病灶需行外科手术引流清除。

　　抗菌药物的应用过程中要考虑老年人的肝肾功能减退，免疫功能低下，药动学特点（游离药物浓度偏高，半衰期偏长，肌注后生物利用度偏低等）以及用药后的不良反应，有条件可定期监测血药浓度。

　　老年人应用抗菌药物后不良反应比中青年高，如老年人应用氨基糖甙类更易发生肾损害；老年人采用大量青霉素G更易出现青霉素脑病；老年人应用大量β-内酰胺类应注意钠潴留的可能，老年人应用β-内酰胺类副作用的发生率为中青年的2～3倍，老年人对抗生素更易发生过敏反应和二重感染，尤应注意。

　　老年人宜尽量避免采用毒性较大的抗菌药物如氨基糖甙类，万古霉素，多黏菌素类等，必须采用时，最好有血药浓度的监测，并依此调整给药量。

　　（1）革兰阴性杆菌败血症：多继发于严重感染，病情多危重，伴感染性休克或DIC者病死率高，各菌种对抗菌药物的敏感性，菌株间差异大，因此应根据药物敏感试验结果选用，经验用药可选用广谱青霉素或头孢菌素类与氟喹诺酮类联合。

　　①肺炎杆菌，大肠埃希杆菌等肠杆菌科细菌败血症：肺炎杆菌对广谱青霉素敏感性较差，宜选用头孢菌属类，如头孢唑林（cefazolin），头孢呋辛（cefuroxime）和头孢噻肟（cefo-faxime）等与氟喹诺酮类联合，大肠埃希杆菌败血症可选用哌拉西林（piperacillin）与氟喹诺酮类联用。

　　②铜绿假单胞菌败血症：可选用哌拉西林（piperacillin）或头孢他啶（ceftazidime）与氟喹诺酮类联合。

　　（2）葡萄球菌败血症：主要包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，近年来发病率有增高趋势，医院内感染多见，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多重耐药，对青霉素高度耐药，还对红霉素，庆大霉素，头孢菌属类的耐药菌株亦日益增多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌株（MRSE）除对苯唑西林耐药外，对第一代头孢菌属类，红霉素，林可霉素类也大多耐药，仅对万古霉素（vancomycin）敏感，或可根据药敏情况选用利福平（RFP），磷霉素（fosomycin），氨基糖甙类，环丙沙星（ciprofloxacin）或氧氟沙星（ofloxacin）等的联合，但要注意药物的副作用。

　　（3）厌氧菌败血症：病原菌以脆弱类杆菌为多见，其他尚有消化球菌，消化链球菌等，甲硝唑（metronidazole）为首选药物，其他药物如氯霉素（chloramphemicol），克林霉素（clinda-mycin），头孢西丁（defoxitin）等对脆弱类杆菌有良好抗菌作用，消化球菌和消化链球菌对青霉素大多敏感。

　　（4）真菌败血症：常继发于严重原发病，病情危重，以白色念珠菌为最常见，两性霉素B（Amphote-ricin B）为首选，与氟胞嘧啶（fluorocytosine，5-FC），咪唑类药物等合用，两性霉素B抗真菌谱广；而氟胞嘧啶抗真菌谱窄，仅适用于白色念珠菌，隐球菌属等败血症；其他广谱抗真菌药有咪康唑类注射液与氟康唑（fluconazole），可用于各种真菌败血症。

　　2.一般治疗和对症治疗

　　给予适量营养和维生素B，C等，保持水，电解质和酸碱平衡，必要时可输血，白蛋白或人血丙种球蛋白，还可用免疫增强剂如免疫核糖核酸调整免疫功能，老年人对水，电解质调节功能减低及心贮备力下降，故应注意输液的速度和液量，以防肺水肿，脑水肿的发生，积极防治并发症，老年人诸脏器功能减退应保护重要脏器的功能，积极防治感染性休克，纠正酸中毒，防治DIC，心，肺，肝，肾，脑功能衰竭等。

　　（二）预后

　　老年败血症的病死率相当高，平均为50%～70%以上，是中青年败血症的2倍以上，医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常耐药，原发病亦严重，老年败血症的病死率随增龄而增加，医源性感染，有昏迷，休克，DIC，心内膜炎等患者均增加了预后的严重性，有严重基础病，特别有导致免疫功能低下的原发疾病者病死率高，老年败血症的死因以感染休克最常见，其次是全身衰竭包括心衰，二重感染等。