老年人多器官功能衰竭(别名:老年多器官功能衰竭)

老年人多器官功能衰竭症状

  老年人随着增龄,各器官储备功能不断降低,与一般成年人有明显差别。

  与MOF相比,MOFE的主要临床特征:①病情迁延漫长,反复发作;②衰竭器官发生顺序和所患基础疾病有明显关系,具有一定预测性;一般发生顺序为心、肺、肾、脑;③各种感染,尤其是肺部感染是MOFE的首要诱因(约占2/3);其次是各种慢性疾病急性发作;④慢性基础疾病多,有的多达10余种,以心、肺疾病最多见;⑤随器官衰竭数目增加病死率增加,出现肾衰者预后更差;⑥发生4个以上器官衰竭仍有可能救治成功;⑦临床分为3型,比MOF多一个多相型;⑧由于基础疾病多,既往用药复杂,治疗中矛盾较多(表5)。

  1.MOFE分型

  Ⅰ型(单向型,singly-phase、rapid pattern):系在感染(主要是肺部感染)和心、脑、肾等慢性疾病急性发作等诱因下,首先发生单一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心脏衰竭),继之在短时间内发生2个或2个以上器官相继衰竭,在短期内恢复或死亡者,占49.4%。

  Ⅱ型(双向型two-phase、delayed pattern):系在单相型的基础上,短期内恢复,有1个较短的间歇期,此期病情相对平稳,以后在短时间内再次发生2个或2个以上器官衰竭,经治疗恢复或死亡者,约占32.4%。

  Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrent pattern):多在双相型基础上反复多次发生MOF,以后恢复或死亡者,约占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有临床类型。之所以出现第Ⅲ型主要与下列因素有关:①Ⅲ型患者多数在前2次多器官衰竭中累及器官不多或仅累及心、肺两器官,较易救治。②未累及肾脏、血液等预后不佳系统。预后虽然与侵及器官的数量有关,但若侵及肾脏,即使侵及器官不多其预后也差。血液系统在多器官衰竭中出现较晚,一旦发生则其他器官多已衰竭,故不易救治。③患者年龄相对较轻。④救治经验的积累与救治条件的改善。预计随着综合急救技术的提高和MOFE救治经验的积累,Ⅲ型患者的比例可能还将有增多的趋势。

  2.MOFE分期 MOFE临床一般分3期:

  (1)1期(衰竭前期):有关器官在老化和慢性疾病基础上,已有组织和功能改变,相应指标介于正常和异常之间。

  (2)2期(衰竭代偿期):有关器官已不能维持正常功能,但尚有代偿能力,对治疗反应较好。

  (3)3期(衰竭失代偿期):有关器官明显衰竭,对治疗措施反应差,易进入不可逆阶段。见表6。

  临床救治实践证实,明确MOFE临床分期,有利于掌握病情进展,及时防治,这是提高治疗成效的关键。如:在衰竭前期,一方面应严密观测有关指标,掌握病情进展;另一方面应积极治疗各有关器官基础疾病,并预见性地保护各器官系统功能,以阻止进入衰竭代偿期;如已进入衰竭代偿期,则应不失时机地进行器官功能支持疗法,防止进入衰竭失代偿期。

  老年人各器官老化,功能低下,加之患有多种慢性疾病,而器官功能已很差或处于衰竭临界状态,易与MOFE早期症状相混淆,因此提高对MOFE的发病基础、临床经过、致病诱因、病理生理、临床表现、各种检查参数和诊断标准的认识是诊断的关键。但MOF的诊断标准不统一,其理论特点相同,选用指标的多少可视条件而定。现参考国内外文献,结合临床实践提出下列标准。

  1.基础条件 凡年龄≥60岁,患有2种以上器官慢性疾病和(或)2种以上器官功能不全,兼有下列2个以上的器官衰竭者。

  2.肺脏 在感染、创伤或手术后出现低氧血症,进一步发展以呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸频率>28次/min,PaO2进行性下降,PaO26.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根据老年人的具体情况,有呼吸窘迫,并使用了呼吸机,诊断即可成立。

  3.心脏 老年人心脏有退行性改变,心肌纤维的顺应性减退,应激性降低,心肌舒缩功能和血排出量明显降低,心脏指数(CI)降低,年龄越大CI越低。心功能评定,我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法。老年人常患有慢性肺心病、慢性心功能不全。遇有感染、创伤和心源性休克等诱因,可触发心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代谢性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2时,可确定诊断。

  4.肾脏 在低血流量灌注时,各重要器官中,最早受影响的是肾脏。因老年人最容易肾动脉硬化、肾小管萎缩。所以当肾血流量减少到一定程度时,肾脏微循环内微聚物形成,肾小管上皮坏死,发生肾功能衰竭。临床表现为少尿或无尿,尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl),肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。

  5.肝脏 肝脏损害造成代谢障碍和毒性物质溢出,是促使其他器官功能衰竭的重要因素,其临床特征为黄疸,血清胆红素>51.3μmol/L(3mg/dl),ALT、AST和LDH>正常值的2倍。非肝脏疾患引起的低蛋白和凝血酶原减少。

  6.胃肠道 胃肠缺血,胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多,肠黏膜通透性增加,屏障功能下降和毒素吸收造成胃肠黏膜坏死出血。因此,只要确定为应激性溃疡出血或经内窥镜检查,手术证实有胃肠道黏膜出血,糜烂或溃疡即可诊断本病。

  7.中枢神经系统 脑功能衰竭判定此处推荐用Glasgow-Pittburgh昏迷评分(GCs)法,该评分法共分7大项35级。GCS35分为正常,27~16分为早期衰竭,15~8分为脑功能衰竭。但需排除脑血管病因和药物影响。有条件者,可结合电生理和影像学检查进行综合判断。

  8.血液系统 在MOFE的早期,除了幼稚细胞和白细胞核左移外,由于血液高凝状态,血小板显著增高。在MOFE的晚期因弥漫性血管内凝血(DIC)消耗了大量的血小板、凝血因子和继发性纤溶,表现为血小板减少,凝血机制障碍。血小板

老年人多器官功能衰竭专家答疑

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