2013-03-24 21:32:41
(一)治疗
1.治疗时机的选择 凡有下列情况者应接受化疗：①体重下降，无明显感染的发热、盗汗、虚弱等消耗性症状。②进行性贫血或血小板减少。③淋巴结或脾脏进行性肿大，或伴脾功能亢进症。④血淋巴细胞倍增时间缩短(血淋巴细胞数较初诊时增加1倍时间<12个月)。⑤低γ球蛋白血症加重或感染率增加，血液黏稠度增加。
2.药物治疗及方案 烷化剂是目前的一线治疗。苯丁酸氮芥或环磷酰胺为常用药物，或可加用泼尼松(强的松)。苯丁酸氮芥(瘤可宁)剂量为0.1～0.2mg/(kg·d)，持续3～6周或至血象正常，调整剂量后维持治疗6～12个月。也可采用大剂量冲击疗法，初始剂量为0.4mg/kg，每周1次，以后以0.1mg/kg量渐增至最大耐受量。也有用0.7mg/kg分4天给，每3～4周1次。似乎大剂量的毒副作用并不加重，亦不能明显提高疗效。有的学者认为苯丁酸氮芥(瘤可宁)6mg/d加泼尼松(强的松)30mg/d连续6周，2年存活率长于单用苯丁酸氮芥(瘤可宁)，中位生存期相差不明显。单用环磷酰胺日剂量1～2mg/kg亦为有效，惟长期应用易致骨髓抑制。有的学者主张用联合化疗。常用方案是第1～5天口服环磷酰胺300mg/(m2·d)及泼尼松(强的松)40mg/(m2·d)，长春新碱1mg/m2静注于第1天，或加柔红霉素25mg/m2静注。或采用治疗淋巴瘤的常规CHOP方案，但其有效率与存活率并不优于苯丁酸氮芥(瘤可宁)。
3.新型抗CLL的药物 近年来有3种新药物对CLL显示了较满意的疗效。其一是阿糖腺苷的衍生物——氟化阿糖胞苷一磷酸(氟达拉滨)，日用量为25～30mg/m2静注连续5天，1次/4周，有效率为57%～85%，对初治者效果好，对T-CLL。疗效较差。加用泼尼松(强的松)并不能明显提高疗效。副作用有胃肠道反应、感染、骨髓抑制、周围神经炎、肌无力、听力减退等。2-氯化脱氧腺苷(Cladribine;2-CDA)用量为0.1mg/(kg·d)静脉滴注，连续用药7天，每月1次，约对53%病人有效。喷司他丁 (Deoxycoformycin;DCF)是一种腺苷脱氨酶抑制剂，用量为10mg/(m2·d)，连续5天，或4mg/m2，1次/隔周。对T-CLL及其他T细胞性淋巴细胞瘤疗效较好。副作用有恶心、呕吐、皮肤潮红、角膜炎等，大剂量易发生中枢神经系统毒性反应。
4.放射治疗 仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。
5.并发症治疗 对有明显自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者可先用皮质激素治疗，大剂量用法为泼尼松(强的松)60～100mg/m2，每月用5～7天。若有持续性溶血者可用低剂量维持，5～15mg/d或2次/周。泼尼松(强的松)无效者可考虑脾切除。
感染频率与严重程度往往与血γ球蛋白水平呈负相关。大剂量免疫球蛋白(400mg/kg，1次/3周)静脉输注，持续1年，约可使半数病人减少感染发生率。
6.生物治疗 生物治疗是近年来的新手段。干扰素α对低危初治者有效率约50%，用量为300万U/m2，3次/周，其他如抗CD5单抗，抗独特型免疫球蛋白等均在试验阶段。
7.骨髓移植 曾有报道对17例B-CLL行异基因骨髓移植，15例获完全缓解，其中9例无病生存26个月。由于CLL多发生于老年，适用BMT者不多。对伴发脾功能亢进者可用局部放疗，无效者可考虑脾切除术。
8.择优方案 早期应用烷化剂治疗并不能延长生存期，因此大多数学者认为对Rai 0期或Binet A期病程进展缓慢者，可暂不用化疗药物，但需定期随访。对需要接受化疗的患者采用：苯丁酸氮芥(瘤可宁)+糖皮质激素，同时配合干扰素治疗更佳。有条件者可酌情选择异基因骨髓移植。
9.疗效评价标准
(1)完全缓解(CR)：无症状，无肿大淋巴结，肝、脾肿大消失，血象正常，血淋巴细胞绝对值<0.4×109/L，骨髓中淋巴细胞<30%。
(2)部分缓解(PR)：淋巴结及肝、脾缩小>50%，血象恢复>50%，但未达到CR标准，临床分级进步。无效：疗效低于PR。
(二)预后
不少病人多年持续无症状。总体中位生存期4～6年，存活长达10～35年的亦有报道。死因中约有54%与本病有关，其中感染占半数，1/3病人死于心血管病。CLL易继发其他实体瘤，如皮肤瘤、黑色素瘤、肠癌、肺癌等，原因不明。影响预后的重要因素包括疾病的分期、病情的稳定性、淋巴细胞倍增时间、骨髓浸润程度、染色体核型性质等。总之早期、肿瘤负荷小、病情进展缓慢者预后较好;血淋巴细胞倍增时间>12个月者优于<12个月者;12号染色体三体及复杂核型异常者预后差于正常核型或13q者。血清尿酸、碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶增高反映肿瘤负荷量大，这些非特异生化指标异常与骨髓浸润严重均为不良预后因素。