2013-05-10 23:23:46
老年收缩期高血压(SHE)是由于老年人动脉壁增厚、血管狭窄、血管阻力增加等多种原因引起的收缩压高于正常人而舒张压正常的一类高血压，是影响老年人健康的重要疾病。
(一)治疗
治疗SHE的目的在于最大限度地减少并发症症的发生和死亡。治疗的同时还需对其他可逆的危险因素进行干预，如吸烟、高胆固醇血症、糖尿病及治疗其他有关临床疾病。降压的目标是将收缩压降至140mmHg以下，对于合并糖尿病者，血压还应降得更低，即收缩压130mmHg以下。对于SHE患者舒张压的控制水平应当如何掌握，也已引起重视。最近对SHEP研究结果发现，治疗组和对照组收缩压降低5mmHg，总的心血管事件、治疗组的脑卒中及对照组的冠心病发病危险都下降(RR 0.90～0.95);而舒张压降低5mmHg仅使对照组的脑卒中发病危险降低(RR 0.92)，而治疗组反而使脑卒中、冠心病及总的心血管病发病危险增加(RR 1.08～1.14)，特别是舒张压<70mmHg时，危险度的增大有显著性。
1.改善生活方式 超重和肥胖者应降低体重，减少饮酒量，适当运动，节制咖啡的饮用，合理化饮食，控制钠盐摄入量。药物治疗辅以非药物治疗往往可更有效地降低血压(尤其对于程度较轻的SHE患者)。
2. 药物治疗 SHEP、Syst-Eur、Syst-China等几项大规模临床试验的结果证明：治疗SHE是有明显益处的，已完成的这几项试验发现收缩压的降低主要能减少脑卒中和总的心血管疾病的发病率和死亡率。目前治疗85岁以上的SHE是否有益，尚需进一步验证。
药物治疗适用于大多数不适于改善生活方式治疗或对改善生活方式治疗无效的SHE患者。由于患者常合并其他疾病，因此治疗应个体化，进而简化治疗方案，增强治疗的顺应性，减少不良反应。需要考虑的情况包括合并有冠心病、心力衰竭、左室肥厚、阻塞性呼吸系统疾病、糖尿病、痛风、周围血管疾病、体位性低血压、尿频、意识障碍、抑郁、尿失禁、前列腺肥大和肾功能障碍等情况。选择药物时还需考虑合并使用的其他药物及药物价格。
老年人中常有药代动力学的变化，一般情况下，随年龄的增加，体内脂肪量增加，而水分、血浆容量、肌肉总量降低，导致脂溶性药物的分布容积降低。由于肝肾功能常有降低，老年高血压患者的药物代谢和排出率降低。因此，在使用下列药物时应考虑减量，如噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、维
拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂、水溶性β受体阻滞药、可乐定、甲基多巴等。老年人肝脏对钙拮抗药的清除率低。老年人α受体阻滞药和拉贝洛尔的药代动力学无降低，而β受体的敏感性降低，但α受体功能正常。在降压的速度方面，不宜快速降低血压。主要原因在于老年人脑循环和其他循环系统的功能需要在较高循环压力情况下维持正常，虽然对降压治疗可以进行自身调节和适应，但常需要数天才能适应。因此，即使在需要快速降压的老年人中，开始降压幅度也不宜超过 25%。
(1) 利尿剂：在无其他临床合并症时，可以给予小剂量的氢氯噻嗪(双氢克尿噻)和氢氯噻嗪12.5～25mg/d，可合并保钾利尿剂氨苯蝶啶50～100mg /d或螺内酯2.5～10mg/d。非噻嗪类利尿剂吲哒帕胺作用时间长，不良反应少，长期服用安全。这些药物经大规模临床试验证实可降低心血管并发症，包括脑卒中、冠心病事件与心力衰竭的发生。利尿剂降压治疗的有效率为50%～60%，SHE的血压降低值约为收缩压11mmHg及舒张压3mmHg。在服用利尿剂的同时限制盐的摄入可更有效地降压，也可减少钾的丢失。主要的副作用有阳萎、肌肉痉挛、低钾血症和体位性低血压。对合并痛风、肾功能不全、糖尿病者慎用。
(2)β 受体阻滞药：β受体阻滞药不适于作为治疗SHE患者的一线用药。其降压疗效和减少并发症的发生程度作用较差，且可减少心输出量，增加外周血管阻力。虽然不适宜作为单独治疗药物，但由于可减少心肌梗死的复发，且治疗心绞痛、心律失常、偏头痛有效，如有上述指征，可以选用。与利尿剂合用可增强降压疗效。在有慢性呼吸道疾病、1型糖尿病、过敏性鼻炎、房室传导阻滞、心动过缓和抑郁时禁用。主要副作用有疲乏、耐力降低。老年人中水溶性长效β受体阻滞药的清除率低。肝脏代谢的药物(普萘洛尔和美托洛尔)清除率和分布容积都低，在使用时都应注意。
(3) 钙拮抗剂：对于SHE有明确的疗效，代谢中性，可作为一线治疗药物。Syst-Eur和Syst-China研究都证明服用钙拮抗药可有效降低血压并减少心血管并发症的发生。从避免血压快速降低所致的副作用考虑，最好选用中、长效的钙拮抗药，短效片剂药物仍然可用，应避免用速效胶囊。主要的副作用有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。维拉帕米和地尔硫 可抑制窦房结，降低房室传导。对合并心功能不全者应慎用。
(4) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：降压疗效明确，可扩张血管，降低周围血管阻力。代谢中性，可显著改善心衰病人的心功能。主要的副作用为高钾血症。老年人肾功能较差，使用时需注意。肾动脉狭窄者禁用。主要副作用有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常，在一些病人中，可致肾功能恶化。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药：作用效果与ACEI相近，此类药物副作用少，尤其没有咳嗽。ELLITⅡ研究结果证明其对心衰病人的疗效与开博通相似，而副作用显著减少。
(6)α受体阻滞药：降压效果明显，主要副作用为体位性低血压，因此需监测立位血压。这类药物对伴血脂异常或糖耐量异常者更为适宜。目前尚无可靠证据表明其可减少高血压患者的心血管疾病发生。
(7)其他药物：直接扩张血管的药物及作用于中枢神经系统的药物副用较大、不宜作为一线药物。
除用药治疗外，饮食保健对控制疾病也很重要，如食物应以清淡为主，多吃蔬菜水果，注意营养均衡。还要忌烟忌酒忌辛辣食物。
