慢性缩窄性心包炎该如何治疗？

慢性缩窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis）是属于一种心脏的疾病之一，当今社会，人们的压力越来越大，因而造成心脏的负荷也越来越大，容易导致各种心脏疾病的发生。该病继发于急性心包炎，因此，在生活上多加注意，得病要及时治疗。下面就为大家介绍一下该如何治疗慢性缩窄性心包炎。

慢性缩窄性心包炎

缩窄性心包炎已有显著的临床症状者，经过一段时间的治疗及休息而无好转，其自然预后多不良，大部分病人在保守治疗条件下很难恢复正常活动能力，Somerville W提出：一旦出现慢性缩窄性心包炎的症状及体征，病人在丧失一般活动能力的生存寿命大约为5～15年，当腹水等出现时，病情进展迅速，特别是儿童，有的病人最终以循环衰竭或肝肾功能不全而死亡，因此，一旦确定诊断，外科手术是根本的治疗措施，切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能，术后心功能的恢复依赖于：

①选择适当时机手术，在纤维钙化形成之前较易剥离，同时心肌损害也较轻；

②心包剥离的范围，是否能将双侧心室表面的增厚心包完全切除，手术宜在病情相对稳定的条件下实施，所以术前应进行充分，严格的内科治疗，结核菌引起的缩窄性心包炎，应给予系统的抗结核药物治疗，在体温，血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。

　（一）心包剥脱术的适应证与禁忌证

1.适应证

⑴缩窄性心包炎诊断明确，即应手术治疗。

⑵病人情况较差，如进食少，腹水严重，肝肾功能差，血浆蛋白低下，心率在120次/min以上，血沉快等，应保守治疗，病情稳定及情况好转，择期行心包剥脱术。

⑶病情严重，保守治疗无明显改善者，胡秉忠等主张早行心包开窗术，以改善全身功能状况，然后进行心包切除术。

　2.禁忌证

⑴老年病人伴严重心，肺疾病，不能耐受手术者。

⑵症状轻微，病情无进展者。

（二）手术前准备

1.全身支持疗法，包括改善饮食，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。

2.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。

3.肝肿大，腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。

4.心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。

5.经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前1～2日应行胸腹腔穿刺放水，腹部加压包扎，以增加肺活量及减轻腹腔内压力，后者有利于膈肌的呼吸运动。

手术前尽可能达到以下要求：

①循环呼吸功能明显好转；呼吸困难，端坐呼吸，浮肿，胸水及腹水显著改善或减轻；

②饮食状况有所进步；

③心率不超过120次/min，实验室检查基本正常，体温正常及活动能力提高；

④每日尿量比较衡定。

（三）手术方法

常用的手术径路有3种：

①胸骨正中劈开切口；

②双侧胸前横切口；

③左胸前外侧切口（图1）。

图1心包切除术常用的三种切口

A.左侧前外切口；

B.双侧胸前横切口；

C.胸骨正中切口

1.胸骨正中劈开切口此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面，易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包，术后对呼吸功能影响小，对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例，多采用此切口，其缺点是，左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差，有学者认为膈神经后的心包不必切除。

2.左胸前外侧切口经第五肋间隙进胸，右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨，左侧达腋中线，此种切口的优点是单侧开胸，对呼吸功能的影响小，病人状态较差者可以采用，左心显露好，左室及上，下腔静脉显露较差。

3.双侧胸前横切口此切口优点是手术野暴露良好，可兼顾心脏左右两侧，能彻底切除心包，术中有意外发生也便于处理，其缺点是切口较长，创伤较大，术后肺功能影响大。

4.经左胸前外侧切口心包剥脱术病人麻醉后取仰卧位，左肩胛下置一枕垫，左手放在壁下（图2），沿左侧第五肋间隙，左乳腺下方，作一弧形切口，切开肌肉进胸，胸廓内动脉结扎切断，第五肋软骨靠近胸骨处断开，撑开胸廓显露胸腔，将左膈神经从心包内锐性分离，尽量多带些脂肪及软组织，以免伤及膈神经，在左心室部位切开心包，尽量偏后外侧，选择无钙化区，切口下面有时可见到分层，或有心包积液，但大部分情况下，切开心包即达心肌表面，在心外膜之外找到分层，沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围，如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙，可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善，再处理纤维增厚的脏层心包，若心包粘连致密或分层不清，应使用剪刀或刀片进行锐性分离，细致精确地进行解剖，避免强用纯器剥离，以防止心肌创伤及心肌破裂。

图2左前外侧切口手术操作示意图

心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧，向右前方及左后方分离，应尽量成片切除，如发生心肌破裂，可利用已剥脱的心包修补止血，右侧的心包片应分离至左侧的房室沟，上界至胸腺的下方，左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干，并将其缩窄环切断，以免引起严重的术后右心室压力过高；下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除；后界尽可能将左心室表现的心包完全游离，在分离室间沟部位时，格外注意勿损伤冠状动脉分支，此处如有钙化应给予留置，在其它部位继续剥离，左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大，剥离时较易撕破，止血困难，不需要强行剥离，尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄，房室沟处如存在环形缩窄应予切断，术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包，然后剥离右心室流出道，以防发生急性肺水肿，待心包完全剥离之后，再将心包片切除，重症病人心肌萎缩明显，在剥离心包后，心肌表面颜色较淡，剥离范围应适可而止，心室表面及主要缩窄环解除即可，剥离完毕即可应用洋地黄制剂，手术结束时要彻底止血，心包切除边缘用电凝止血，如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管，有利于术后病情观察，安放两根闭式胸腔引流管。

5.经胸骨正中切口心包剥脱术采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，背部肩胛骨区垫高使胸部挺出，胸骨正中劈开，如有胸骨后粘连，应边分离粘连，边用开胸器撑开两侧胸骨，先自心尖部位开始剥离心包，此外心包粘连轻，心包增厚不明显，易于剥离，用刀片逐次划开增厚的心包，增厚的心包与外膜之间常常有一层疏松结缔组织，为正确剥离心包的分界面，切开增厚心包后，可见跳动的心脏向外突出，分离一部分心包后，助手轻轻用钳子提起心包片，术者以左手轻压在心脏表面，可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度，如粘连较疏松时，可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离，分离时的用力部位应在心包面上，遇到条索或条带状粘连时，需用剪刀或手术刀片锐性分离，如粘连愈着十分紧密，应放弃原来的分离部位，而在其它位重新切开，分离心包，即先易后难，根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围，一般剥离的基本范围：应是心尖部位需完全剥脱；左侧面接近左侧膈神经处；房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解，剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。

心包机化良好且非常易于剥离者，心包完全剥离最佳，如术中出现心律失常，循环不稳定或心肌颜色发白，心脏扩大，心肌收缩无力，剥离操作需适可而止，主要部位（左，右心室面及下腔静脉缩窄环）剥脱即可，同时应用地高辛及利尿制剂，尽早完全手术，以提高手术安全性，术后必要时给多巴胺等正性肌力药物。

　（四）手术并发症及预防措施

1.低心排在心包剥离过程中，由于急性心脏扩张，特别是右心室表面心包剥除后，在体静脉高压的作用下，心室急剧快速充盈，膨胀，产生急性低心排，因此，术中应限制液体输入，左心室解除缩窄后，立即应用西地兰及速尿，在强心的同时，排队过多液体减轻心脏负担，术后12～48h之内，应用多巴胺等儿茶酚胺类药物，如对药物反应效果较差，低心排不能纠正，可使用主动脉内气囊反搏。

2.膈神经损伤左前外侧切口在开始心包剥脱之前，Kirklin JW提出应先游离左侧膈神经，尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织，如损伤膈神经，可造成膈肌的矛盾呼吸运动，影响气体交换，不利于呼吸道分泌物的排出。

3.冠状动脉损伤在分离前室间沟部位时，要格外注意，勿损伤冠状动脉，其分支或末端出血，可缝扎止血，遇到该部位有局限的钙化斑块时，可以留置不予处理，不可勉强切除。

4.心肌破裂对于嵌入心肌的钙化病灶，一般可岛形保留，不可勉强剥除，对于剥离界限不清，严重粘连时，可将增厚的心包作“井”字切开，部分地解除心肌表面束缚，万一发生心肌破裂时，术者用左手食指平压在裂口上，利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围，可挽救病人的生命。

（五）手术后处理

1.一般处理常规吸氧，密切观察血压，呼吸，脉搏，心率及尿量变化，注意保持引流管的通畅，如渗血较多者，可适量输血。

2.预防性应用抗生素除常规应用抗生素外，对于结核性心包炎，术后半年至1年内正规抗结核药物治疗。

3.强心利尿术后继续给予利尿药物，减轻钠水潴留，在充分补钾的条件下，给予洋地黄制剂，严格控制液体输入量。

手术效果

1.手术死亡率近年来有所下降，约4%，McCaughan BC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素，术前心功能为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为0；心功能Ⅲ及Ⅳ级者，手术死亡率分别为10%及46%，术前腹水，周围水肿，心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有一定的影响。

2.晚期生存情况Kirklin JW报告手术后5年及15年生存率分别为84%与59%，McCaughan BC报告5年，15年及30年生存率分别为84%，71%与52%，影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态，而与手术入路无明显关系（图3）。

　手术后随访时间（年）

图3心包剥脱术后晚期生存率

此外，Kirklin报告，采用胸骨正中切口及左侧前外侧切口，再手术率仅为2%。

3.术后血流动力学变化所有病人在安静状态下，心功能的各项血流动力学指标均正常，约10%～20%的病人在体力活动时，出现轻微的肺动脉压力升高，心排量不能代偿性增加，如心室表面增厚心包剥脱不全，则血流动力学不能较好地改善，McCaughan BC报告大部分病人远期效果较好，几乎全部病人都能达到心功Ⅰ～Ⅱ级（图4）。

图4141例病人术前，术后心功能改变示意图

李法荫等报告缩窄性心包剥脱术132例，手术死亡率为3%，99例随访1～25年，平均8.2年，治愈率73%，症状改善者22%，无明显改善者3%，晚期复发死亡者2%，并提出：心包切除范围，两侧至膈神经前约1cm即可，强调早期手术，病程在1年以内者手术治愈率占80%，病程在1年以上者治愈率仅52%，手术死亡5例中有4例病程超过1年。

以上是关于治疗慢性缩窄性心包炎的方法，多数是侧重于手术治疗。越早发现及治疗越好，这样治疗的效果也会越好。霉菌或病毒感染未及时得到治疗，也可以导致本病的发生。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。因此，在生活上多注意，多锻炼，增强体质。最后祝愿广大患者早日康复！