青少年及小儿子宫颈癌病因

       (一)发病原因

　　青少年及小儿子宫颈癌由加特纳管(Gartner duct)或副中肾管而来。其病因迄今尚无定论，多数作者认为子宫颈癌的发病与早婚、性生活过早过频、包皮垢、多育、多产、宫颈糜烂、宫颈裂伤、宫颈外翻、性激素失调及病毒感染有关。青少年发生子宫颈癌的可能因素如下：

　　1.雌激素作用 在胚胎时期如母亲接触过雌激素，其后代的宫颈腺病发生率增高。有作者认为宫颈腺病发展为腺癌极少，但宫颈腺病与鳞状上皮化生同时存在，如受某种促癌因子激惹，则鳞状上皮细胞结构异常，0%～5%可转变成原位癌。

　　2.宫颈外翻 正常子宫颈在解剖学上分为阴道部及宫颈管两部分。前者由鳞状上皮覆盖，无腺体;后者由柱状上皮覆盖，有腺体，组织学上分为阴道部、移行带及宫颈管三部分。移行带介于阴道部与宫颈管之间，由宫颈内膜间质及腺体组成，上覆鳞状上皮细胞。新生儿在体内受母体雌激素的影响，颈管柱状上皮过度增生，并向宫颈外口生长。出生后母体激素影响消失，阴道酸度改变，阴道部鳞状上皮沿柱状上皮伸展覆盖，称鳞状上皮化生。这种生理性移行带如受致癌因子激化，最后可导致癌变。

　　3.性行为 初次性交过早、早婚早育、多个性伴侣与宫颈癌密切相关。流行病学研究表明：性生活开始早者宫颈癌的发病率高。初次性交年龄在18岁以前，其宫颈癌的患病率比20岁以后者高13.3～25倍。因为青春期宫颈上皮发育尚未成熟，抵抗疾病的能力差，且青春期少女的免疫系统相对未经致敏，易受致癌因素的刺激而致病。随着年龄和性经历的发展，女性生殖道系统才被致敏并发育成熟，从而具有正常的抗病能力。早婚、婚前性行为、性生活频繁，助长了包皮垢的致癌作用。过早分娩使宫颈裂伤、外翻及糜烂的机会增多，因而癌的发病率增高。此外，宫颈癌患病的危险性直接与性伴侣数成正比。>10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。性伴侣者>6个且初次性交在15岁以前者，患宫颈癌的危险性上升10倍以上。

　　4.母亲因素 生育年龄的妇女，如果在日常生活中长期受到某些物理或化学因素刺激，生殖细胞发生畸变，她们的后代出生后常易患癌症。如果妇女在怀孕期间服用避孕药或使用雌激素，其所生的女孩日后发生宫颈腺癌的可能性很大。此外，母亲的年龄、产次、多胎妊娠、先兆子痫的发生也可能与后代宫颈癌的发生有关。

　　5.病毒及其他病原体感染 人类乳头瘤病毒(HPV)、疱疹病毒(HSV)Ⅱ型、人类巨细胞病毒(CMV)以及STD感染等，均可导致宫颈癌的发病率升高。曾经感染过衣原体的妇女容易患子宫颈癌。女性AIDS相关癌症中，浸润性宫颈癌的标准化发病率增高达9.1，AIDS病后相对危险为6.5。人类乳头瘤病毒是宫颈癌的主要危险因素，目前已被鉴定的HPV已达100余型，其中以HPV 16型与宫颈癌的发病关系最为密切，其余相关类型有10余种。病毒感染为性传播疾病，如果夫妻双方或一方性生活不洁或性伙伴太多，就有可能使女方感染这些病毒或病原体，母亲存在上述感染因素又不注意女儿的性卫生，也可以造成母女之间的交叉感染，日后就可能发生宫颈癌。以上病原体感染可以降低性器官的免疫功能，从而使子宫颈细胞无法抵抗外来不良因素的侵袭，而易患癌症。

　　6.其他 青少年女性免疫功能低下、吸烟以及配偶性行为和其他行为方面的特点(配偶性伴侣数、患有HPV感染、生殖器尖锐湿疣及丘疹、阴茎癌、前列腺癌或其以前的配偶曾患宫颈癌者)，都可能与宫颈癌的发生有关，吸烟者比不吸烟者患宫颈癌的机会高2倍。

　　(二)发病机制

　　绝大多数宫颈癌的发生和发展是一个缓慢的过程：正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。少数不经过原位癌阶段而直接发生浸润癌。大体标本和镜下结构与成人类似。

　　1.局部大体观 早期常呈糜烂状或颗粒状突起，可见表浅溃疡，质较硬，触之易出血。肿瘤进一步发展，按其生长的方向和外形可分为4型：

　　(1)糜烂型：大体呈糜烂状或浅溃疡状，肉眼可能看不到肿瘤，与一般宫颈糜烂无法区别。也可呈颗粒样粗糙不平，质地较硬，触之易出血，多见于早期浸润癌。

　　(2)结节型：肿瘤向表面生长，呈明显突起，高低不平，质脆易出血。可以向宫颈表面形成团块状结节。常常伴有深浅不等的溃疡形成，质地较硬或坚硬，触诊时出血明显。

　　(3)菜花型：呈菜花状、蕈状或乳头状增生，一般分类中称为外生型。瘤体较大，血管丰富，质地较脆，触血明显，常伴有感染和存在坏死灶。

　　(4)溃疡型：属内生型肿瘤。病变侵入宫颈管内呈侵蚀性生长，形成溃疡甚至 空洞，如火山喷口状，容易发生继发感染和大量出血。有时整个宫颈及阴道穹隆部组织溃烂而完全消失，边缘不规则，组织坏死，质地变硬，分泌物恶臭。上述4种分类与预后有关。

　　2.青少年子宫颈癌以宫颈腺癌多见 腺癌的预后比鳞癌差，淋巴转移率比鳞癌高，对放射治疗不甚敏感。可以分为高、中、低分化3级。子宫颈腺癌中以子宫颈管内膜腺癌最为常见。病变开始发生在子宫颈管内，来自宫颈管腺上皮，组织形态多种多样，常见为腺型，其次为黏液型。镜下多数可见到腺体结构。高度分化的腺癌有时与腺瘤样增生很难区别，易被漏诊;而分化不良的腺癌有时极似分化很差的鳞状上皮癌，必须注意鉴别。

　　此外，有时可见到部分腺体或腺上皮呈鳞状化生，如腺癌中含有鳞状上皮化生而无间变，称为腺棘皮癌。如鳞状上皮有重度间变，则称为腺鳞癌或混合癌。有人根据腺癌的组织发生和预后分为5型：分化型、未分化型、腺鳞癌、腺棘皮癌及恶性腺瘤。

　　子宫颈原位腺癌很少见，可单独存在，亦可与浸润性腺癌或鳞癌并存。病变的组织学特点是子宫颈管黏膜及腺体的腺上皮被具有恶性形态的腺上皮细胞所取代，但病变仍局限于上皮层内，未穿透基底膜，但胞核间变明显，极性消失，具有恶性特征。

　　另外，在进行病理组织检查时，有时还可见到少数特殊组织起源的、基本上呈腺癌样结构的透明细胞癌、中肾癌及恶性卵黄囊瘤(内胚窦瘤)三种特殊组织类型的癌。它们虽然起源于完全不同的组织成分，但在组织形态上有时却十分相似而难以区别，在诊断上有时互相混淆。