妊娠合并病毒性肝炎病因

　　(一)发病原因妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展, 对母儿可产生不良后果, 如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产、死胎、死产等的发生率明显增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影响肝炎, 妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% , 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情; 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝、肾脏血流减少, 而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死, 诱发重型肝炎。

　　(二)发病机制1.病毒性肝炎对妊娠的影响(1)对母体的影响：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期，则妊娠期高血压疾病的发生率增高，可能与肝病时醛固酮灭活能力下降有关。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血(DIC)，出现全身出血倾向，直接威胁生命。

　　(2)对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约增高2倍。近年来连续研究指出病毒性肝炎和Down综合症的发病密切相关。肝炎孕妇发生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡均较非肝炎孕妇高。围生儿死亡率明显增高。妊娠期并发病毒性肝炎，新生儿可通过母婴垂直传播而感染，尤以乙肝病毒为甚。

　　(3)母婴传播：

　　①甲型肝炎：HAV能否通过母婴传播，目前尚缺乏证明。一般认为HAV经粪-口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。1988年上海甲肝大流行中，未发现甲肝孕妇所生的新生儿受染，说明母婴传播的可能性很小。近年来国外资料报道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎传播，这可能是胎儿在分娩过程中，暴露于污染的母体血液或粪便的结果。

　　②乙型肝炎：不同地区母婴传播状况不同，在东南亚地区母婴传播极为普遍，据报道每年新发病人中35%～40%是由于围生期传播造成的，而在北美与西欧围生期传播并不常见。乙肝的母婴传播途径可分下列3个方面：

　　A.宫内传播：以往认为HBV很少通过胎盘，通过胎盘引起宫内感染5%～10%，近几年较多资料证明宫内感染率为9.1%～36.7%。Tong等应用分子杂交法，在引产胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织中均检出HBV-DNA，证实宫内感染的存在。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚，多认为由于胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成。

　　Wong等曾提出宫内传播的诊断标准：a.脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBcIgM，由于IgM不能通过胎盘，提示婴儿近期有HBV感染;b.出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐血水平，往往说明婴儿本身有病毒的复制;c.出生时婴儿注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体所中和，如第3天静脉血中存在HBsAg，无论水平高低都意味宫内感染。但抗-HBeIgM是否可以判断HBV宫内感染，尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白，为母血中含量的10%。若胎儿存在宫内感染，其血清IgM量显著升高，因此理论上脐血中IgM水平可作为诊断胎儿期有无感染的指标。应注意的是虽然正常妊娠中IgM不能透过胎盘，但当母血漏入胎儿血循环时，IgM浓度也可升高，且往往IgA浓度也同时升高，出生后二者迅速下降。有学者提出抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志，但在一些宫内感染的新生儿出生时未能查到抗-HBcIgM，可能与胎儿免疫系统未成熟，对HBcAg无反应或低反应有关。因此有人认为单用抗-HBcIgM作为判断HBV宫内感染不十分可靠。20世纪80年代以来，HBV-DNA检出已成为敏感的HBV感染标志，为探讨防治HBV宫内感染提供了可靠依据。

　　影响宫内传播的因素：a.妊娠后期患急性肝炎的孕妇易传播给胎儿。Tong报告孕12周前急性HBV感染妇女出生之婴儿无1例HBsAg阳性。孕28周后或产褥期患急性HB时，75%婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性，因e抗原体积小，且不为HBs抗体束缚，易于通过胎盘，母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。有报道羊膜腔穿刺检测羊水中HBsAg，其阳性率为26%，以合并e抗原阳性孕妇为高。凡羊水阳性者，其出生的婴儿在第1月龄时HBsAg均阳转。

　　B.产时传播：根据目前资料，分娩期感染是HBV母婴传播的主要途径占40%～60%。新生儿脐血HBsAg阴性，3个月内转为阳性，这与肝炎的潜伏期相符合。由于阴道分泌物HBsAg阳性率较羊水阳性率高，产时新生儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血液循环，只要有10-8ml母血进入胎儿即可使乙肝传播。

　　影响产时传播因素：a.孕妇e抗原阳性，据研究e抗原阳性携带者的阴道分泌物96%存在HBsAg，其所分娩的新生儿的胃液中90%阳性;b.产程超过9h脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高，母儿传播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128时，新生儿阳性率45.5%，而滴定度≥1∶256时70%婴儿阳性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度有关，HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高，故传播率也高。

　　C.产后传播：主要通过母婴接触使病毒感染新生儿，主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇的乳汁病毒携带率为70%，认为哺乳是母婴传播途径之一，但以后的流行病学调查未能证实。多数学者认为血中乙肝3项阳性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100%，不宜哺乳。但目前对HBsAg阳性母亲，尤其是双阳性者是否母乳喂养问题，尚未达成一致意见。

　　我国HBsAg阳性携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播。婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态，以后容易发生肝硬化和原发性肝癌。

　　③丙型肝炎：根据对HCV研究资料，大多数人认为HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠时患HC，2/3发生母婴传播，其中1/3以后发展为慢性肝病，这些小孩除转氨酶增高外无其他临床表现。另外，孕妇为静注毒品成瘾者和HIV感染者是导致HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为，HCV在血液中浓度很低，其垂直传播很少发生。有关HCV的母婴传播尚需更多的资料研究。

　　HDV的母婴垂直传播比较少见，主要见于HBeAg阳性的孕妇。HEV的母婴传播国内尚未见报道;Khuroo1995年对8名在妊娠期患HE的产妇的新生儿进行研究，发现5名新生儿出生时的血标本中检出HEV-RNA，同时IgG抗HVE阳性，其中1名出生时有黄疸并伴ALT升高。

　　2.妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗多;胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成;另孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝内代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉这些均加重了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕时为重，且妊娠期越晚，越易发生为重症肝炎。但近20年，欧美文献强调妊娠并不增加肝炎的发病率，肝炎病情的严重性也与妊娠本身无关。而发展中国家的资料仍认为妊娠时患肝炎预后差，特别晚期妊娠如伴发急性肝炎，重症肝炎及病死的机会远比非妊娠期肝炎患者为多。如孕晚期患戊肝，孕妇病死率可达10%～20%。