胃底静脉曲张

胃底静脉曲张治疗

  食管胃底静脉曲张的治疗主要是预防出血。非选择性β阻断剂可以预防超过半数有中等或大的静脉曲张患者的出血。因此,推荐肝硬化患者在诊断后接受内镜筛检静脉曲张。筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者,应该2-3年复查一次EGD,有小的静脉曲张的患者,应该1-2年复查EGD。出现失代偿的肝硬化,应该每年复查EGD。

  EGD价格较贵且常需要镇静。对于因为其它原因(如高血压)已在服用非选择性β受体阻断剂的肝硬化患者可以避免进行。对于因为其它原因已在服用选择性β受体阻断剂(如美多心安、阿替洛尔)的患者,需要换为非选择性β受体阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)。可以替换EGD的一种方法是食管胶囊内镜。最近进行的两个初步研究(pilot study)显示胶囊内镜是一种安全、耐受良好的诊断食管静脉曲张的方法,虽然其敏感性尚有待确定。因此如果另外的更大型的研究支持其使用的话,胶囊内镜在将来筛查食管静脉曲张方面可能起重要作用。

  β阻断剂预防应该用于出血风险高的、小的静脉曲张患者,也就是说,晚期(进展期)肝病并且在静脉曲张上有红色征的患者。其它有小的静脉曲张的患者可以接受β阻断剂以预防静脉曲张生长,虽然其长期益处还不完全确定。对于那些选择不应用β阻断剂的患者,专家建议应该每2年复查内镜,如果出现失代偿则每年复查。就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗。

  非选择性β阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)通过降低心输出量(β1效应),更重要的是,通过产生内脏血管收缩(β2效应)进而减少门脉血流量来降低门脉压力。选择性β阻断剂(阿替洛尔、美托洛尔)效果较差,用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择。已发表的绝大部分研究中,β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25%。不过,因为HVPG的测量并不是都可以进行的,且心率的降低并不与HVPG降低关联,因此非选择性β阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)的剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg,2/日。纳多洛尔则通常为40mg,1/日。因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发,因此预防性治疗应该无限期持续下去。对哮喘、胰岛素依赖性糖尿病(伴有低血糖发作)和外周血管病的患者,不宜使用β阻断剂。β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短。

  对有高危静脉曲张(大的静脉曲张伴或不伴红色征)的患者中就内镜下静脉曲张结扎(ELV)与β阻断剂的比较研究结果发现:EVL首次静脉曲张出血发生率小,而死亡率无区别。但是EVL组不良事件更严重,包括结扎引起的食管溃疡出血和套管引起的食管穿孔。非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯(ISMN)联合具有协同降低门脉压力作用。不过,最近的两个大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果,且在联合治疗组观察到更多的副作用。因此,在没有有效性的更多证据前,目前不推荐β阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗。

  对非选择性β阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血的研究发现,两组间在出血或死亡率方面没有区别,虽然单独EVL组静脉曲张复发更常见,但EVL+普萘洛尔组中副作用更多。所以目前不推荐联合应用。

胃底静脉曲张专家答疑

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