2013-03-24 18:10:25
1.胎盘残留 第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口。患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。
2.胎膜残留 亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。妇科检查发现子宫复旧不良，B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。
3.蜕膜残留 正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。子宫畸形如双子宫、双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。临床表现不易与胎膜残留相鉴别。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等，但不见绒毛。
4.胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全 子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长，使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周。如该部位发生感染，血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血。常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞，按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。
5.剖宫产术后子宫切口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。造成切口裂开的原因有：
(1)切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破、产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落，血管开放而大出血。切口裂开后加重感染，二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。
(2)切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结构以结缔组织居多，愈合能力差;而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强，胎儿娩出后变厚变短，下缘为宫颈组织，缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳。由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。
(3)缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成;缝线过松或打结过松不能有效压迫血管，缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀，肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。
切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血块，宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷、突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。
6.其他 胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等，均可能引起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查、血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。
7.多表现为产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，可导致贫血、休克甚至危及生命(图2)。
对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史，产后出血史者，或分娩时有产程延长，急产，双胎，难产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血史应提高警惕。
1）根据病史、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。
2）诊断标准
(1)分娩24h后产褥期内发生子宫出血，表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味。出血反复，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
(2)有下腹痛、低热或产后低热史。
(3)子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
(4)血常规显示有贫血及感染。
(5)B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。