2013-03-26 22:40:24
临床表现
不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升，利用此指标在高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例;②高血压、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下(如用利尿剂、或因腹泻)出现低血钾;③高血压、严重钾缺乏期：出现肌麻痹。
1.高血压是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等在门诊内科就诊。可早于低钾血症2～7年前出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，呈轻～中度高血压(150～170/90～109mmHg)，随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和头痛，有的患者舒张压可高达120～150mmHg。少数表现为恶性进展。严重患者可高达210/130mmHg，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害，如左心室肥厚、心绞痛、左心功能不全、冠状动脉瘤和主动脉夹层;一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血;肾功能不全等。
原醛症患者虽以水、钠潴留血容量增加引起血压增高，但因“脱逸”现象的产生，使原醛症多数患者高血压呈良性经过且不出现水肿。APA患者夜间血压呈“勺形”下降，似乎仍存在昼夜节律。GRA型患者常有母系高血压病史。
2.低血钾在高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异常增高者，应首先考虑原醛症的诊断。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性低血钾，在APA型患者中较为突出，而在IHA和地塞米松可抑制型的原醛症患者中可不明显甚至缺如。部分患者血钾正常，但很少>4.0mmol/L，进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后，诱发低血钾发生。由于低血钾常在3mmol/L以下，可以导致以下临床症状发生：
(1)神经肌肉功能障碍：低血钾可使神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力和周期性瘫痪，常突然发生，初发有麻木感、蚁走感，继而多在清晨起床时忽感双下肢不能自主移动，反射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难。当胃肠平滑肌也呈弛缓状态，患者有食欲不振、腹胀、嗳气，亦为低血钾常见症状。持续时间不定，短者数小时，长者数天至数周不等，发作较轻者，可自行缓解，重者必须及时抢救，给予口服或静脉补钾治疗，方可缓解。血钾越低，麻痹发生机会越多。而当细胞外液低钾明显，细胞内液低钾不明显时，则更易出现麻痹。部分患者可有肢端麻木，手足搐搦及肌肉痉挛，亦可与阵发麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，上述症状不出现或比较轻微，而经过补钾后，神经肌肉应激功能恢复，手足搐搦和痉挛变得明显。体检可见Trousseaus征及Chvostek征阳性这是由于低钾引起的代谢性碱中毒。碱血症使血中游离钙减少，加之醛固酮有促进钙、镁排泄，造成游离钙降低及低镁血症。应同时补钙、镁。Davies的报道，认为仅严重的低血钾即可引起搐搦发生。
(2)肾脏表现：由于长期大量失钾、细胞内低钾、高钠和酸中毒，使近曲小管细胞空泡变性、远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变，形成失钾性肾病。肾小管浓缩功能减退，引起多尿、夜尿增多，还与原醛症患者尿钠排泄的昼夜规律颠倒有关，正常因体位关系，大多数钠在白天排泄、而原醛症患者多在夜间排泄。醛固酮过多使尿钙及尿酸排泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染、肾盂肾炎、肾间质瘢痕形成。由于长期继发性高血压可导致肾动脉硬化、蛋白尿、肾功能不全。
(3)心血管系统表现：
①心肌肥厚：原醛症患者较原发性高血压患者更易引起左心室肥厚，而且发生早于其他靶器官损害。左室肥厚与患者年龄、平均血压及血浆醛固酮浓度相关;有人发现原醛症患者血浆中内源性洋地黄物质(EDLS)升高，而病因去除后，心肌肥厚亦逐渐得到改善，因此认为EDLS可能亦与心肌肥厚有关。心肌肥厚使左心室舒张期充盈受限、心肌灌注减退，因此运动后原醛症患者较一般高血压患者更易诱发心肌缺血。
②心律失常：低血钾引起心律失常、室性期前收缩或阵发性室上性心动过速，严重者可发生心室颤动。心电图主要为低血钾改变，如Q-T间期延长、T波增宽、低平或倒置，U波明显，T-U波融合成双峰。
③心肌纤维化和心力衰竭：经研究证明，醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理过程中起重要作用，因为醛固酮拮抗药和钙通道阻滞药对心肌有保护效应。醛固酮能引起心肌纤维化、心脏扩大和心力衰竭。
(4)糖耐量异常：低血钾可抑制胰岛β细胞释放胰岛素，20%～50%患者胰岛素分泌不足，多数表现为葡萄糖耐量低减，少数可出现糖尿病。有研究表明，醛固酮过多可能直接影响胰岛素活性，即使血钾正常，增多的醛固酮亦可使胰岛素的敏感性降低。
(5)儿童原醛症：可因长期缺钾而出现生长发育障碍，患儿瘦小、肌力差。一般高血压较为严重、病情往往呈恶性发展，除视网膜血管病变外，还可有视盘水肿。
诊断
高血压患者，尤其是儿童、青少年患者，大都为继发性高血压，其中包括原醛症;高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮、多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪，且麻痹发作后仍有低血钾或心电图有低钾表现者;高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者;应疑有原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除。由于许多药物和激素可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素6周以上，赛庚啶、吲哚美辛、利尿剂2周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶等药物治疗，以确保患者的安全。原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。
1.确诊条件如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。
(1)低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%;血钠多处于正常范围或略高于正常;血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2常偏低，但总钙正常;血镁常轻度下降。
①平衡餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不同，血钾水平可明显波动：高钠摄入时血钾偏低，严格限钠时血钾上升。为排除不同饮食习惯对钾钠代谢的影响，应采用本试验。即普通饮食条件下，将每天钠、钾摄入量分别控制在160mmol和60mmol，共8天。于第5、6、7天抽血测血Na、K、CO2CP，并分别留24h尿测尿Na、K、pH;第8天8AM(上午8时)抽血测血醛固酮及留24h尿测尿醛固酮。原醛症患者血钠为正常高水平或略高于正常，尿钠160mmol/24h，表现为“脱逸”现象。同时血钾代谢呈现负平衡，血钾30mmol/24h(或血钾25mmol/24h)，提示患者存在不适当尿钾排泄增多，尿路失钾。此外血中CO2CP可高于正常，呈碱血症，而尿pH呈中性或弱碱性，表现为反常性碱性尿。平衡餐试验期间的各项检查结果，均可作为以后各项试验的对照，用来与以后各项试验的结果进行比较，有助于本病的诊断。
②高钠试验：据文献报道，在APA患者中有12%和在IHA患者中有50%血钾水平可高于3.5mmol/L，故平衡餐试验如无明显低血钾且怀疑原醛症时，应选择高钠试验激发低血钾发生。将每天钠摄入量增加至240mmol，钾仍为60mmol，连续7天，每天测血压，第5、6、7天各抽血测血中的Na+、K+、CO2CP，并留24h尿测尿中的Na+、K+、pH，第7天同时测血及24h尿中的醛固酮排出量。由于原醛症患者醛固酮的分泌呈自主性，不受高钠摄入的抑制，当钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作用下钠重吸收增加，钠钾交换促进尿钾排泌增加，血钾下降，血压升高，原醛的症状及生化变化变得显著，血及24h尿醛固酮不受抑制。如尿钠排出>250mmol/24h，提示补充钠盐充足，此时血钾仍为正常水平，且无肾功能衰竭证据则基本可排除原醛症。若血钾
