滋养细胞肿瘤检查

　　1.绒毛膜促性腺激素测定 滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物。对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。近年来由于生物化学、分子生物学、放射免疫测定、放射受体测定、单克隆抗体制备、激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展，对HCG的分泌部位、分子结构、氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识。现知HCG是一种精蛋白，极易溶解，受热不凝固。HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)、促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同，因此可以产生交叉免疫反应，而β-亚单位结构为HCG所持有。血、尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关。因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗，特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大，可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。

　　HCG测定的方法很多，最早为生物法测定，以后逐渐发展为免疫测定、放射免疫测定，1972年以后又发展了HCG β-亚单位部分的放射免疫测定等，近年更有放射受体、单克隆抗体检测等，不仅使测定方法的敏感度提高，而且更具特异性。

　　近年来HCG的测定方法主要如下：

　　(1)放射免疫测定：此为一种放射性核素技术与免疫化学相结合的体外测定超微量物质的技术。HCG放射免疫测定法(HCG-RIA)中常用双抗体法和因相法分离特异与非特异结合，由于与LH有交叉反应，使HCG-RIA的特异性及灵敏度受限。现用β-HCG-RIA可避免LH的干扰，选择性地测定β-HCG。目前应用的β-HCG-RIA快速测定法，灵敏度为100～200pg/ml(0.68mUml)。

　　(2)单克隆抗体技术：抗HCG抗体的制备应用单克隆技术，用只与β-HCG相结合而不与整分子HCG结合，也不与TSH、FSH、LH等的β亚单位有交叉反应的高度特异的单克隆抗体测定HCG与放射、荧光等方法相结合，此为测定血清HCG水平的又一高亲和力、高灵敏度、高特异性的免疫测定方法。

　　(3)免疫放射分析法(IRMA)：此为用放射性核素标记抗体而非标记抗原进行的放射免疫测定法。HCG-IR-MA与HCG-RIA一样具高度特异性，而HCG-IRMA的灵敏度更高，在HCG水平低时IRMA更为敏感。

　　(4)放射受体测定：其原理是根据卵巢卵泡膜细胞或睾丸间质细胞的细胞膜上有HCG/LH受体，用牛的黄体的细胞膜作为HCG受体。此法可作定量测定，灵敏度为3U/L。全部试验在1h内完成。但本法不能区别HCG与LH特别是测定低水平的HCG时，可受LH干扰。此法在国外已广泛应用，国内尚少。

　　(5)免疫吸附分析：英文缩写ELISA法，不仅可定性，还可定量。其灵敏度、特异性与RIA相似，而ELISA法与RIA法相比不需特殊设备，对人无害，操作简单，尤其适用于大面积应用，灵敏度高。

　　(6)荧光免疫法：即DELFIA技术，已有商品化的标准试剂供应，灵敏度为0.5U/L。

　　(7)HCG抗体放射标记影像检查：采用131I或111In标记HCG抗体，作静脉注射，体外闪烁摄像发现肿瘤部位，再与CT、超声及手术结果比较，结果阳性显像率78%，阴性32%，阳性均出现于血HCG值较高者。本法可作为其他影像学检查的一种补充，对耐药滋养细胞肿瘤者手术选择有参考价值。

　　目前应用最多的是HCG-RIA，β-HCG-RIA和HCG ELISA法。

　　葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高，所以疑患葡萄胎者应定量检测HCG。HCG是最重要、最有价值、最广泛应用于妊娠滋养细胞肿瘤诊断的标志物。

　　一般血清和尿中HCG值十分相关，在血清中浓度是尿中的2倍。游离HCG在血清和尿中同样相关，但游离β-HCG与总HCG相比是绝对的低。游离β-HCG/总HCG比值是比血清和尿中HCG和游离β-HCG明显为高。β核心片段仅能在病人尿中发现。葡萄胎病人β核心片段在总尿产HCG免疫活性计数中约占40%，在绒癌中约占70%。对滋养细胞肿瘤患者来说，应测定血清中总HCG值，这比测定尿HCG更有肿瘤标记价值。总HCG值，游离β-HCG和β核心片段的测定对滋养细胞肿瘤患者来说均有意义。美国Cole等报告，滋养细胞肿瘤患者和妊娠妇女血中至少有7种不同的HCG分子——规则HCG、缺刻HCG、酸性HCG、规则游离β-HCG、缺刻游离β-HCG、β核心片段和β核心片段蛋白化合物，指出检测总β-HCG对监测滋养细胞肿瘤最为理想。

　　以往认为葡萄胎和正常妊娠HCG水平并无明显界限，所以难以单纯从HCG水平来诊断葡萄胎，同样HCG水平的高低也并不能准确地鉴别葡萄胎。侵蚀性葡萄胎和绒癌，因三者血清HCG值无明显差异。但现在却不然，美国Kardana和Cole报告正常妊娠，葡萄胎和恶性滋养细胞肿瘤患者血清中都存在游离β-HCG，但后者的游离β-HCG/总β-HCG比值明显高于前两者，认为游离β-HCG是区别良恶性的标记，将比值大于6%作为诊断恶性变的指标，可测出65%的恶性患者。最近他们又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽结构，发现绒癌时80%HCG为缺刻HCG，因而建议在区别良恶性时直接测缺刻HCG和酸性HCG代替测定游离β-HCG，也有以游离β-HCG/总共β-HCG作为区别恶性的监测指标。其他也有一些基本类似的报告。

　　有关HCG测定对诊断脑转移的意义，至今仍有争议，脑脊液HCG一部分是血中HCG通过血-脑脊髓屏障而来，另一部分是脑转移灶直接释放入脑脊液。日本鸟取孝成等报道正常妊娠时血清和脑脊液HCG比例为400∶1～300∶1，多数绒癌无转移时，其比在20∶1，而绒癌脑转移时比例在20∶1以下。石一复等的报告基本与上述符合，建议作血清与脑脊液HCG比例有助于脑转移的早期诊断，特别是CT价格昂贵，设备尚未普及的情况下更值得推荐使用。

　　β亚单位包括非缺刻β亚单位(游离β)及缺刻β-HCG(HCGβn)。正常妊娠时血中游离β的水平很低，占HCG浓度的0.5%～0.9%，GTD时由于非缺刻HCG的降解增强导致游离β-HCG的比例异常高，其水平可增加4～100倍，因此当血中可测到高浓度的游离β时则高度提示滋养细胞疾病，游离β亚单位还可用来区分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，以及葡萄胎和侵蚀性葡萄胎研究表明，游离β-HCG/总HCG的比值与滋养细胞疾病的类型有强相关性，主要与滋养细胞分化有关，比值在葡萄胎最低，在绒癌最高。王小平等应用化学发光法对GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、总βHCG及游离β亚单位(F-βHCG)进行了检测，结果表明，即HCG在葡萄胎及恶性GTT组明显高于正常妊娠组，F-βHCG与HCG的比值在正常妊娠，葡萄胎及恶性GTT之间呈上升趋势，且绒癌患者又高于侵蚀性葡萄胎患者，因此认为F-βHCG可以作为妊娠后判断是正常妊娠，还是葡萄胎的一项辅助指标;F-βHCG/HCG的比值有助于判断滋养细胞疾病的恶性程度，可为葡萄胎恶变的预测与早期诊断以及高危患者的判断提供依据。最近的研

　　究又发现，高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋养细胞肿瘤患者中含量极高，它是绒癌细胞分泌的主要HCG相关分子，故又称侵蚀性滋养细胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)，其分子含有两个O键连接的寡糖侧链及一个大的N键连接的寡糖侧链。另外在唐氏妊娠时ITA含量也有所增高，而正常妊娠时其血清浓度则很低。因此，ITA可作为鉴别正常与异常妊娠的重要指标，尤其对滋养细胞肿瘤的诊断具有独特的参考价值。

　　HCG测定时应注意假阳性结果的可能性。近年临床研究发现，在少数无妊娠、无滋养细胞疾病史的妇女血清中可测到持续低水平的HCG，而被误诊为绒癌接受了不必要的化疗。该现象称为错觉HCG(phantom HCG)及错觉绒癌综合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美国耶鲁医学院报道了12例患者因HCG假阳性造成了不必要的手术和化疗。能与动物抗体结合的人体内异嗜性抗体的存在是造成HCG假阳性反应的主要原因，而这些人异嗜性抗体是大分子糖蛋白，并不能分泌到尿中，故即使血清样本中发现有人异嗜性抗体所致HCG免疫活性，而同时采取的尿样本中却测不到HCG或HCG的降解产物。另外随着血清稀释倍数的增加HCG免疫测定结果也不会出现相应的平行变化。异嗜性抗体引起假阳性结果的机制与商业免疫试剂盒测定的原理有关。大多数HCG测定都应用至少两种针对HCG的动物源性抗体。第一抗体通常是鼠单克隆IgG，通过HCG分子上的一个位点与之结合。第二抗体(标记抗体)是被酶或化学荧光剂包被，通过与HCG另一个远端位点结合，标记一抗固定的抗体。二抗通常是来源于鼠、兔或羊的多克隆抗体。抗体-HCG标记抗体复合物中HCG的数量是与标记物的数量成比例的。异嗜性抗体通常结合与人类或其他种属相同位点的化验IgG。它们是二价的，可以连接固定抗体和标记抗体，因此模仿了HCG的免疫活性。人抗体与鼠IgG的结合是最常见的造成干扰的原因。研究发现1%～3%的健康妇女血清中存在嗜异性抗体，因此对于可疑假阳性HCG的患者，应同时测定血和尿中HCG的代谢产物，以确保血清HCG浓度反应体内的真实水平，从而避免不必要的误诊与化疗。

　　2.妊娠特异蛋白检测 滋养细胞肿瘤产生的妊娠特异蛋白中，除了HCG外，还有胎盘催乳素(HPL)，妊娠特异糖蛋白(SP)，胎盘蛋白5(PP5)和妊娠相关蛋白A(PAPPA)。HCG在滋养细胞肿瘤诊治中最为重要，临床应用最广泛，已于前叙述，不予赘述。现分别介绍其他几种妊娠特异蛋白，对滋养细胞肿瘤的进一步研究均有裨益。

　　(1)胎盘催乳素：又名妊娠相关血清蛋白(PAPP-D)，其存在于合体细胞胞浆内，正常妊娠时孕5周即可检出，34周浓度上升维持平稳，产后即消失。一般滋养细胞疾病时均可呈阳性，因HPL在血中半衰期很短，可望作为滋养细胞疾病的一种敏感标志。HPL和HCG之间无关系，局部病变去除后，HPL很快消失，在活动病灶血中可检出HCG，但HPL则不能检出，因此HPL对转移灶无监护作用。葡萄胎病人HPL水平比相应月份的正常妊娠病人低10～100倍，可以此区别正常妊娠与葡萄胎。

　　(2)妊娠特异性糖蛋白(SP1)：其由合体细胞产生，正常妊娠排卵后7天即可检出SP1，随着妊娠月份增大，SP1血清浓度渐上升，在36周达平稳水平。各种恶性滋养细胞肿瘤的合体细胞均有SP1，所以大多滋养细胞肿瘤可检出SP1，一般SP1值比HCG低，SP1和β-HCG的比例似可反映滋养细胞的分化程度，两者比值高表明滋养细胞分化好，常为正常或葡萄胎，绒癌时两者比值低，而侵蚀性葡萄胎介于两者之间。

　　(3)胎盘蛋白5(PP5)：其在合体细胞内合成。PP5在滋养细胞肿瘤病人外周血可检出，但含量很少。因其半衰期短，切除肿瘤后很快下降。临床上检查血中PP5浓度可用于鉴别正常妊娠及恶性滋养细胞肿瘤。一般正常妊娠时HCG，SP1和PP5 三者均可检出，而恶性滋养细胞肿瘤时，虽HCG及SP1可检出，但却查不到PP5。

　　(4)妊娠有关血浆蛋白A(PAPP-A)：此物质也存在于合体细胞和未分化的滋养细胞浆内。一般本物质测定其价值并不比HCG大，至今仅有少数作为滋养细胞肿瘤的标志。

　　(5)抑制素：抑制素是由异源二聚体(α和β)组成的一种生殖激素，妊娠期胎盘是抑制素的来源部位及作用的靶器官，它可调节胎盘其他激素的分泌，使HCG、孕激素的分泌下降，并调节母体免疫。孕期抑制素α的水平及分布随孕龄和细胞类型的不同而不同。早孕时抑制素α在合体滋养细胞中有强表达，中、晚孕时下降，而胎盘种植部位的中间型滋养细胞及平滑绒膜样中间型滋养细胞中抑制素α的表达随着孕龄的升高而升高。孕龄各个时期细胞滋养细胞中无抑制素α的表达。关于抑制素对GTD意义的研究表明：

　　①监测GTD对治疗反应和预测预后：抑制素α水平在葡萄胎明显高于正常妊娠，研究表明葡萄胎吸宫后血清抑制素在7～10天内下降到早卵泡期水平(