额叶癫痫的前额极区发作

　　(一)治疗

　　额叶癫痫灶的手术定位是一个难题很多部位脑电图不能精确定位但经术前评估额叶致痫灶定位明确且又能被切除而不会造成过多的神经功能缺失就应当考虑行脑皮质切除术而若确实发现了病灶(如肿瘤血管畸形和脑皮质发育异常)则应当同时切除癫痫的治疗效果会更好但临床医师常会遇到额叶的非病灶性癫痫影像学上未发现明显的结构性异常改变但通过手术切除后检查无病灶性癫痫在组织学仍然发现了异常改变

　　在术前评估中有下列情况者往往提示能够取得更好的手术效果：①MRI影像显示病变边界清楚;②发作间期脑电图癫痫样放电能定位;③癫痫发作的临床特征提示为额叶起源;④上述特征相互一致;⑤病灶于手术中可达并不涉及言语功能皮质;⑥无其他潜在的致痫性异常

　　额叶癫痫手术治疗常用的仍是脑皮质致痫灶及病灶切除术对致痫灶及病灶广泛限于一侧额叶的应行部分额叶切除术;在非优势半球大块额叶切除的范围应限于中央前沟以前部分切除可分两个步骤：于脑外侧凸面整块切除额上中下回接着在胼胝体附近切除前扣带回眶后皮质要保留在优势半球应保留额下回后部的2.5cm的脑组织以避免语言障碍在施行额叶切除之前重要的是认清中央沟中央沟一般位于冠状缝之后大约4～5cm有时也可用脑电图来辅助鉴别在行额叶皮质切除术时应先切开该皮质区边界的软脑膜再进行软脑膜下的皮质切除其要领应注意：①尽可能避免血管操作以免邻近的皮质造成缺血损害;②要保护皮质静脉特别是主要静脉窦附近的静脉要保护如损伤可导致附近功能区皮质大范围的静脉梗死;③大多数情况下仅仅只需切除皮质并不需切除其下的白质

　　两侧额叶致痫灶或一侧额叶痫灶又不能行皮质切除时应选用胼胝体前2/3切开术阻断癫痫放电的传播减轻癫痫发作的频率及缓解严重度额叶痫灶位于运动语言区时应选用多处软膜下横纤维切断术目前多采用联合手术的方式来治疗额叶癫痫有时癫痫灶波及颞叶或顶叶还需加作颞叶切除术或行大脑半球切除术

　　(二)预后

　　额叶切除手术的效果不如颞叶切除的效果好但病残率低仅占6%无死亡率Worrell(2002)等报告52例额叶癫痫手术治疗的结果术后有28例(占52%)病人癫痫发作完全消失(平均随访46.5个月)而Talairach(1992)等报道100例手术的效果癫痫发作消失率23例(占23%)无改善的32例(占32%)有人(1995)统计330例额叶癫痫手术结果癫痫发作消失率41.2%极少发作占12.8%>90%发作减少的占20%无改善占19.1%更差者仅占5.5%失去随访占5.5%Schramm等报道(2000年)75例额叶癫痫手术结果64%术后癫痫消失12%仅极少发作16%有值得改善仅12%无值得改善国内刘宗惠(1998)曾报道40例获得了良好的效果癫痫发作消失19例(占47.5%)术后极少发作11例(27.5%)随访6～36个月(平均2.5年)北京宣武医院遇涛等报道40例术后随访1～2年在继续服用抗癫痫药物的情况下按照Engel术后效果分级Ⅰ级18例Ⅱ级7例Ⅲ级11例Ⅳ级4例作者的结论指出总体而言治疗效果不如颞叶癫痫满意主因是定位困难和切除不彻底Smith等(2004)报道2例眶额区癫痫经眶额皮质切除术后癫痫完全消失(随访5年)