一、辨证要点
1.辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆。临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。内伤胁痛，起病较缓，无发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。
2.辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。若胁痛以胀痛为主，走窜不定。时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀咀停着，若胁下可扪及瘾块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热蕴结肝胆所致；荇右胁剧痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差。舌淡，苔白滑。脉弦迟，则为肝郁央寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋隐痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。
3.辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆。但常与脾胃和肾有关。胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛。或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。
二、治疗原则
胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法为乇，使经络得以通畅。对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主。通中兼补。
三、分证论治
1.肝气郁结证
症舌脉：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛常与情志不畅有关，随情志变化而加重或减轻，多伴有胸闷太息，食少嗳气，脘痞腹胀等症，舌淡红，苔薄白，脉弦。
病机分析：忧郁、恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气失于条达，肝气郁滞，胁络受阻则症见胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定；因情志变化直接影响气机条达，故疼痛随情志变化而增减；气郁气滞则症见胸闷太息；肝气郁结，横逆乘脾犯胃则症见脘痞腹胀，食少嗳气；脉弦为肝郁之象。
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药运用：
（1）常用方：柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、陈皮、枳壳、制香附、川芎、延胡索、白芍、炙甘草。
方中北柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其条达之性，为君药；陈皮、枳壳、制香附行气疏肝，活血止痛，与主药相伍以增强疏肝解郁之力为臣药；川芎辛温走窜，活血行气，祛瘀止痛，延胡索通络行气止痛，白芍、炙甘草酸甘化合。养阴柔肝，缓急止痛，二者与川芎共为佐药。诸药相伍，疏肝理气，活血止痛则肝气郁滞证除。
（2）加减：胁痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，嗳气脘胀者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虚。脘痞腹胀者，加白术、茯苓、厚朴；肝郁夹食见胁胀痛，稍食则胀甚，嗳腐吞酸，噫食臭味，苔黄腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黄芩，或用平胃散加焦神曲、党参；肝郁夹热见口苦，咽干，心烦，目眩者，去香附、川芎，加山栀、菊花、桑叶。
（3）临证参考：肝为体阴用阳之脏，故辛温香燥之疏肝理气药，不宜多用、久用、重用。用量过大，疗程过长，可耗气伤阴，所谓过犹不及。对久治不愈者，应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用白疏。对胁痛轻者，可选佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。
朱丹溪曾说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”七情过度所伤，肝气郁结，气机郁滞。可兼致湿、食、痰、热、火、血郁。
肝郁夹上述诸邪致胁痛，临床每每多见，治疗应在疏理肝气的同时，宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热、行气化瘀之品施治。此外，还可见因肝阳不足，疏泄不及所致肝郁夹寒证，症见胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，左关弦迟，治疗以抑肝散加味，药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。坚持服用月余。胁痛、右胁痞肿常可获愈。
2.肝血瘀阻证
症舌脉：胁肋刺痛，痛处不移，入夜尤甚，或见胁下癓积，赤丝红缕及朱砂掌，舌质紫黯或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩。
病机分析：气郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，强力负重，致瘀血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滞，积久不散，则渐成癓块；舌质紫黯，或见瘀点瘀斑。脉沉弦涩，均属瘀血内停之征。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药运用：
（1）常用方：膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花、五灵脂、制香附、枳壳、乌药、延胡索。
方中当归、赤芍、川芎养血行皿为君；桃仁、红花、五灵脂功擅化瘀通络，五灵脂并可祛瘀滞而止疼痛，共为臣药；佐以制香附、乌药、延胡索、枳壳行气舒肝止痛，以气行则血行，可助祛瘀之力。诸药相伍，行血祛瘀而不伤血、耗血，气血同调。相得益彰，共奏活血化瘀，通络止痛之功。
（2）加减：血瘀化热者，加大黄、丹皮、栀子；胁下有癓块者，加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、地鳖虫等，或配合服用大黄鹰虫丸、鳖甲煎丸；正气渐衰者，加人参或党参、黄芪。
（3）临证参考：跌仆闪挫而致瘀血内停，胁肋疼痛者，可用复元活血汤，另服三七粉或云南白药、七厘散等成药。若胸胁胀满刺痛，痛处不移，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质黯紫，脉细涩时，用旋覆花汤加味，常用旋覆花、茜草、葱白、合欢仡、柏子仁、丝瓜络。以通阳和血。行气散滞。若见胁痛如刺，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则痈剧，脉涩之肝络不和、络实之证，治以辛温通络。常用药物有荜茇、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。若兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加廑虫、蜣螂，若症属虚寒，可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。邪伏络脉，必须以辛香温通，躁动络中伏邪。络脉才能畅和。邪在络久化热化燥者。以辛润为法。取旋覆花汤加当归尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。
本证患者大多病程较长，正气渐虚，故呈虚中夹实之证，除注意扶正外，活血化瘀药用量不宜过大，必须用量大时也不宜久服。以免伤正。
3.肝胆湿热证
症舌脉：胁肋灼热胀痛，胁下痞块拒按，面目身黄，脘痞腹胀，纳差厌油，小便黄赤，舌苔黄腻。脉滑数或弦数。
病机分析：感受湿热疫疠之气或过食肥甘，嗜饮酒浆，酿湿生热，熏蒸肝胆，以致肝脉闭阻，胆道不畅，故右胁胀痛、灼痛，触之痛剧；木郁克土，脾胃受纳运化失常则纳差厌油，脘痞腹胀；若湿热蕴结肝胆，胆汁外溢则可见面目身黄，小便黄赤；舌苔黄腻，脉弦数或滑数，为肝胆湿热之征。
治法：清利肝胆湿热。
方药运用：
（1）常用方：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、赤芍、延胡索、当归、生地黄、北柴胡。
方中以大苦大寒的龙胆草为君，清泻肝胆湿热；臣以苦寒之黄芩、栀子，既可清泻肝热。又能燥其湿邪；佐以泽泻、车前子通利水道，使湿热之邪从小便而出，肝胆有热，易伤阴血，故以当归、生地养血育阴，标本兼顾，赤芍、延胡索理气活血，通络止痛，亦为佐药；肝经有邪则木失条达，故用少量柴胡以疏之而为使。全方配伍严谨，选药精当，共奏清利肝胆湿热之效。
（2）加减：便秘者，加大黄大便不爽者，加炒枳壳、生白术，白术用量30g以上；腹胀明显者，加枳实、厚朴、大腹皮；小便黄赤者，加白茅根、滑石；有黄疸者，加菌陈、金钱草、秦艽、丹参等。
（3）临证参考：为使湿热之邪有出路，服药后务须保持大小便通畅。适当饮水可有利湿热清除。大黄的用法用量，应据患者体质强弱、病情轻重、排便情况而定，不可过用，以防苦寒伤阳，以通为度。
肝胆湿热证若湿重热较轻者，官减龙胆草、黄芩、栀子用量，加健脾化湿之白术、茯苓、砂仁、枳壳；肝胆湿热兼胆胃不和者，可选蒿芩清胆汤加减；若为蛔虫入胆，肝胆湿热证者，宜以连梅安蛔汤加减，常用胡黄连、乌梅、黄柏、川椒、雷丸、槟榔川楝子、延胡索。
若湿热化火成毒，致胁痛加剧，黄疸日益加深。甚或热毒入营或热入心包者，须积极救治。
4.肝胆实火证
症舌脉：起病多急，胁肋绞痛或切痛，按之痛甚，并连及肩背。可因暴饮暴食、过食肥甘而诱发或加苇，兼见肋下痞块，发冷发热，面目俱黄，口苦纳差，恶心欲呕；尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦实有力。
病机分析：肝胆湿热蕴久化火，或日久结成砂石，或蛔虫残体阻滞胆道，肝胆疏泄失常，经脉络脉不畅则右胁绞痛、切痛，并可连及肩背；肝胆实火蕴结不解，少阳经气郁滞则口苦恶心欲呕；阳明腑实不通则便秘；砂石、虫体阻滞胆道，肝胆实火内蕴，胆汁外溢则面目俱黄；舌红苔黄，脉弦实有力为实火内盛之征。
治法：清泄肝胆实火。
方药运用：
（1）常用方：大柴胡汤加减。药用北柴胡、黄芩、郁金、大黄、枳实、清半夏。
方中北柴胡、黄芩疏肝利胆，和解清热。以除少阳之邪，用以为君；郁金疏肝理气，助柴、芩以疏利肝胆气机，大黄、枳实泻阳明热结，通腑以助肝胆实火之清泄，用以为臣；清半夏辛开苦降，降逆止呕，理气和胃，用以为佐。请药相伍。效专力宏，共奏清泄肝胆实火之功。
（2）加减：砂石阻滞，绞痛发作者，加海金砂、茵陈、金钱草、威灵仙等；热毒壅盛者，加蒲公英、金银花、野菊花、黄连、黄柏等；蛔虫所致者，配合乌梅丸；胁痛剧者，加川楝子、三棱、莪术、姜黄等。
（3）临证参考：本证患者若出现外科急腹症征象时，应立即转外科手术治疗，不可贻误时机。
“不通则痛”。本证若属结石阻滞致绞痛发作者，当重用大黄通里攻下，或加芒硝。对呕吐难以服药的患者，可先予服用生巴豆末100mg及时导泻，服药4小时未排便者，可续用一次，务使便通呕止，再以大柴胡汤为主治疗。
本证非结石阻滞所致者，治疗宜以通降为主。常用人黄10～30g，黄芩15g，郁金20～60g，威炙仙20～60g，姜黄10～20g，蒲公英30～90g，金钱草20～40g，鸡内金10～15g。可酌情配伍木香、厚朴等理气药物，有助于疏通气机，排石止痛。菌陈亦常选用，用量可至50～100g。本证用药中病即止，尤其芩连苦寒之属，过用可伤及中阳，当须注意。
5.肝肾阴虚证
症舌脉：胁肋隐痛，痛势悠悠，绵绵不休，头晕目眩、目涩，口干咽燥，五心烦热或午后潮热，舌红少苔，脉弦细数。
病机分析：湿热或实火久羁，气滞血瘀日久化热，过用辛香温燥、渗湿利尿之品，劳欲过度或失血过多致精血亏损，或素体阴血亏损，均可导致肝肾阴亏，肝血不足，血虚、阴虚不能养肝、柔肝之体，肝之脉络失养则胁肋隐痛，其痛悠悠，绵绵不休；精血亏虚不能上荣则头晕目眩，两目干涩；阴虚生内热，故口干咽燥，五心烦热，午后潮热；舌脉亦为阴虚兼内热之象。
治法：滋阴养血，柔肝止痛。
方药运用：
（1）常用方：一贯煎加减。药用生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子。
方巾牛地、枸杞子滋养肝肾之阴，用为君药；沙参、麦冬养阴清热，润燥生津止渴，当归养血行血，共用为臣；川楝子疏肝理气助肝胆疏泄条达之性，发其郁遏之气，与当归相伍行血和络止痛力胜，用以为佐使。诸药相伍，以补为主，补中寓疏，养肝体以助肝用，共奏滋阴养血，柔肝止痛之功。
（2）加减：阴虚重者，加阿胶、鸡子黄、女贞子、旱莲草、白芍；腰腿酸软者，加何首乌、山萸肉，或配合六味地黄丸；骨蒸潮热者，加丹皮、地骨皮、银柴胡、白薇；舌光红无苔者。加天花粉、玉竹、乌梅、石斛；神疲乏力者，加人参或太子参；心烦失眠者，加五味子、酸枣仁、丹参；若兼气虚气短不足以息，难以平卧，乏力等，可于上方加生黄芪并佐少量知母。
（3）临证参考：本方药以滋阴养血为土，临证可酌加合欢花、白蒺藜、佛手、攻瑰花等配合川楝子理气止痛，且可避免养阴药滋腻碍胃之弊。滋阴药质地致密，宜文火慢煎。
本证为阴亏兼有气滞之胁痛，若见阴亏气滞而风阳上浮，阴亏气滞并血瘀，阴亏气滞而兼风动、火升、痰生诸证，治疗宜滋阴同时予潜阳、化瘀、息风、清火、祛痰诸法并用。
6.肝阳虚证
症舌脉：胁肋隐痛或胀痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或面色晦滞，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，阴囊湿冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟少力。
病机分析：肝肾阴虚，阴损及阳；误用或过用寒凉攻伐之品，阳气受挫；年老体弱，真阳渐衰；素体阳虚，阳气不能温煦推动，肝经气血凝滞闭阻，均可致胁肋隐痛，或胀痛绵绵；肝经行于少腹、阴囊，肝阳虚衰，气血不能温煦经脉、四肢，则见四肢、少腹冷痛，阴囊湿冷；肝阳不足，肝魂不振则惊恐不安、胆怯；疏泄不及则气郁，致忧郁，神疲短气；舌脉为气虚衰弱之象。
治法：温补肝阳，养血和肝。
方药运用：
（1）常用方：暖肝煎加减。药用肉桂、小茴香、枸杞子、当归、乌药、沉香、茯苓、生姜。
方中以肉桂、小茴香温阳散寒暖肝温肾，行气止痛，用为君药；当归、枸杞子补血养肝滋肾，柔肝补肝以助肝用，使肝之筋脉柔和，共用为臣；乌药、沉香顺气降逆，温经散寒止痛，茯苓、生姜散寒除湿以助阳气温运，共用为佐。诸药相伍，温补肝肾治其本，行气逐寒治其标，使下元得温，寒凝气滞得散，则胁痛自止。方中用药尚有阴阳同补，以使温阳而不伤阴。补阴而不凝滞，可谓相得益彰。
（2）加减：神疲乏力者，加人参或党参、黄芪；阳虚甚者，加吴茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、木瓜等。
（3）临证参考：肝体阴而用阳，肝阴肝血常易耗损，故附子、肉桂等大辛太热之品应慎用，临证宜先以小剂量试用为妥，或选用温而不燥的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸枣仁、木瓜、枸杞子、女贞子、旱莲草以阴阳双补，体用两助，肝之升发赖脾土以温升，若土虚木郁，阳用衰微。可选用人参或党参、黄芪、白术，以健脾运脾。
四、其他疗法
1.中成药
（1）舒肝丸：每服1丸，每日2次。适用于胁痛属肝气郁滞告。
（2）加昧逍遥丸：每服1袋，每日3次。适用于胁痛属肝郁脾虚者。
（3）龙胆泻肝丸：每服1袋，每日2次。适用丁胁痛属肝胆湿热者。
（4）复方灵芝冲剂：每次5g，每日2次。用于慢性肝炎、慢性迁延性肝炎之胁痛等症。
2.单验方
（1）舒肝片：香附300g，川木香、十大功劳、虎杖、田基黄各150g，金钱草、红孩儿各175g，淀粉适量，硬脂酸镁适量。将上药制成片。每次8片，每天3次，3个月为1个疗程。用于慢性肝炎之胁痛、脘胀等症。
（2）太子参100g，三七100g，郁金150g，五味子60g，共研细末，水泛为丸，每日5g，每日服2次。用于脾虚肝郁之胁痛。
（3）土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陈、半枝莲、蒲公英、板蓝根各适量，水煎服，每日2次。用于湿热中阻之胁痛。
（4）藿香、酒黄芩、杏仁、橘红、旋覆花、代赭石、党参、焦白术、草蔻各适量。用于慢性迁延型乙型肝炎，胃失和降之证。
3.食疗方
（1）生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各适量，煎汤作羹饮。用于阴虚肝郁之胁痛。
（2）山药、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香橼、橘红，各适量人粥。用于脾虚肝郁胁痛。
4.注射液
（1）复方丹参注射液：本品20～30ml，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次。用于瘀血胁痛。
（2）清开灵注射液：20～60ml加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1～2次。用于湿热型胁痛。
（3）生脉饮注射液：以20～60ml加入250～500ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注。治气阴不足型胁痛。
5.针灸疗法
取至阳、肝俞、胆俞、期门、足三里、太冲、丘墟等穴，每次选其中3～5穴。肝脾肿大者加刺痞根（第一腰椎棘突下旁开三寸半，肝肿大针右侧，脾肿大针左侧）、肝俞、脾俞，每次选其中1～2穴。
【转归与预后】
胁痛的转归及预后与证型有关。肝气郁结证，一般症情较轻，多可治愈。肝郁化火，耗伤阴液，可致心阴、肝阴虚证。木郁克土可致肝胃不和、肝郁脾虚，若肝郁气滞致血行不畅，气滞血瘀，则可转为肝血瘀阻证，且气滞可致津液内停成痰，痰气互结或痰瘀内阻，则病证较为复杂，缠绵难愈。
肝血瘀阻证，初期症情较轻者，经治病情可痊愈，较重者经合理调治，病情可控制、稳定，部分因痰瘀互结或瘀血经久不消，正气渐衰可转为癓积、臌胀。肝胆实火证，砂石难消，部分需转外科治疗。肝胆湿热者，经妥善调治大多可痊愈。肝阴虚、肝阳虚证，耐心精心调养用药，多可向愈。
胁痛一般预后较好。部分可因正虚邪毒滞留，或因失治、误治而渐转为癓积、臌胀病，则预后不佳。
