混合型酸碱平衡紊乱

　　病史和临床表现可为判断酸碱平衡紊乱的类型提供重要线索。血气检测是正确诊断的主要依据。根据血气测定结果可确定其基本的酸碱平衡紊乱类型、估计其代偿程度并判定是否存在混合型酸碱紊乱。通过血清电解质的测定亦可提供有价值的资料。除计算AG值用以区分代谢性酸中毒的类型外，根据血清CL-浓度与Na+浓度，可除外水过多(被稀释)或水缺乏(被浓缩)的影响。如CL-与Na+同时增加说明有水缺乏，两者都降低说明水过多。但实验室检测结果必须结合临床来判定。

　　(一)代偿时间和代偿限值

　　不论何种类型的酸碱平衡紊乱发生时机体都会动员各种代偿，如血液缓冲系统、肺、肾及细胞内外液的交换等等，但不同的代偿其启动和达到最大代偿能力所需要的时间是不同的。最大代偿时间是指达到最大代偿能力所需要的时间。此外，机体的代偿能力是有一定限度的，代偿限度表现在肾例呼吸的代偿充分发挥，即已达到最大代偿时间后所达到的最大代偿范围和最大限值。

　　各种单纯型酸碱平衡紊乱的最大代偿时间、代偿范围及代偿限值见表13-15-2。在对血气检测结果进行分析时须注意是否已达到充分代偿所需要的时间，如已达到最大代偿所需要的时间后，继发的代偿性变化超过或未达到代偿范围，将提示不是单纯型酸碱平衡紊乱，而是存在混合型酸碱紊乱。

　　(二)代偿预计值

　　单纯性酸碱平衡紊乱处于代偿阶段时，根据公式：PH=6.10+log[HCO3-]0.03×PCO2(PCO2 的单位为mmHg)

　　已知PH、HCO3- PCO 2 三个参数中任意两个，就可以计算出另一个的实际数值。采用这种计算方法可计算出代偿预计值。计算代偿预计值的意义在于得出的代偿预计值在代偿范围内即为单纯型酸碱平衡紊乱，超出代偿范围，不论是不足或过度都说明是混合型酸碱平衡紊乱。单纯型酸碱平衡紊乱时HCO3- 或PCO2 的代偿预计值及PH应发生的弯化，可按表13-15-3计算，并进行判定。如某水杨酸中毒患者血气检验结果是：PH=7.45, PCO2=2.6kPa(20mmHg), HCO3-=1.3mmol/L，提示是呼吸性碱中毒。根据代偿预计值计算，PCO2 每降低1.3 kPa(10mmHg)血浆浓度减少 2.5 mmol/L，此患者PCO2为2.6 kPa时血浆HCO3-的浓度应降至 19mmol/L，但实际测定值为 13mmol/L，低于预计值，表明此患者是呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒为混合型酸碱平衡紊乱，这正是水杨酸中毒最常见的酸碱紊乱类型。

　　(三)酸碱图

　　酸碱图是根据动脉血 pH(或 H+浓度)、PCO2及HCO3-三个变量相关关系制成的坐标图，用于不同类型包括单纯型和混合型酸碱平衡的诊断。至今已有种类繁多的酸碱图问世，为酸碱平衡紊乱的诊断提供了简便、可靠的手段。根据任意两个变量的坐标可以交汇到一点，此点如落在单纯型的代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒区域内，为单纯型酸碱平衡紊乱，如落在上述区域之间则为混合型酸碱平衡紊乱。