盆腔内有较广泛浸润

　　(一)发病原因

　　大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明，大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变密切相关，与环境、遗传等其他因素也存在相关性。

　　1.饮食因素 流行病学的研究表明，在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素，因为有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。

　　(1)高脂肪饮食：世界范围内的调查发现，在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家，人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家，每人每天消费的脂肪在60～120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20～60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%，且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右)，其饮食中脂肪占总热量的12.2%，并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析，同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示，上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加，其中猪肉增加了3倍，禽蛋2.2倍，新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g，在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万，与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。

　　一些动物实验研究也证实，高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼(DMH)诱发大鼠大肠肿瘤，在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%～36%，在含20%脂肪的饮食组为64%～67%，两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食，可以增加大肠肿瘤的发病率，使肿瘤出现得更早，增加肿瘤的恶性程度和转移率，使肿瘤动物存活时间显著缩短。

　　高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率，其可能的机制是：

　　①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。

　　③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类，而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺，可能导致大肠癌的发生。

　　(2)低纤维素饮食：食物纤维(dietary fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。 La Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用(RR=0.5)。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现，摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关，且剂量一反应关系非常显著(P<0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01)，但与直肠癌无显著相关性。

　　高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生，可能的机制在于：

　　①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物，又可使肠道通过时间缩短，减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触，从而减少患结肠癌的风险。

　　②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用，降低肠道的脱氧胆汁酸浓度，影响肠道脂质代谢。

　　③改变肠道菌群，影响肠黏膜结构和功能，并影响黏膜上皮细胞的生长速率，调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。

　　④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。

　　(3)亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质，在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺，如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，直肠癌为2.3倍(P<0.01)，左半结肠癌为2.1倍，右半结肠癌为1.8倍。

　　(4)维生素：病例对照研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关，统计学检验均达到显著水平，并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果，提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71，95%CI=0.51，0.98)，钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87，95%CI=0.67，1.12)。

　　(5)油煎炸食品：食物烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺，可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示，油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01)，直肠癌为2.6倍(P<0.01)，左半结肠癌为2.6倍，右半结肠癌为1.9倍。

　　(6)葱蒜类：葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视，并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤，并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道，高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0 05="" or="0.81，P">0.05)。

　　(7)微量元素和矿物质：

　　①硒：硒是人体中的微量元素，为一种强抗氧化剂，它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。几项大规模研究已发现，多种癌症的死亡率(包括结、直肠癌)与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用，或存在混杂、偏倚等)，因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素，而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。

　　②钙：动物实验表明，钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生，而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物，使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示，高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关，还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关，而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同，并可以导致不同食物来源钙的作用差异。

　　③其他无机元素：有研究表明，钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性，锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类，与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素C等)存在混杂作用，或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。

　　2.职业因素 虽然一般认为，大肠癌并不是一种职业病，但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道，大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见，并且动物实验也证实，吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外，在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中，大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出，各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比(SIR)显著增高(男性=135，P<0.01;女性=147，P<0.01)。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132，P<0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR=90，P<0.05。

　　3.体力活动 除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外，体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果，提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6，95%CI=1.3，9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6，95%CI=0.8，2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6，95%CI=1.0，2.7)。在职业体力活动的分析中发现，长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.0，1.9)，并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1，95%CI=1.1，4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长，从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为，肠蠕动受前列腺素的影响，而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌，因此，缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌(尤其是结肠癌)的保护作用。

　　4.遗传因素 据估计在至少20%的结、直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50，但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属、1个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时，此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后，有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定。

　　(1)占结、直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”，这是一种常染色体显性遗传性疾病，如不治疗，日后均将癌变成大肠癌。

　　(2)占结、直肠癌总数5%～10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)”。

　　这也是一种常染色体显性遗传性综合征，以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关，具有微卫星不稳定的特性表型。

　　大肠癌遗传流行病学研究同时发现，影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同，结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切，且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同，其中青年人(≤40岁)大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据，使我们对于有大肠癌家族史的家族成员，尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员(特别是一级亲属)，应引起高度重视。

　　5.疾病因素

　　(1)大肠腺瘤：大肠腺瘤属癌前病变，多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除，以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤，因此需要严密随访。

　　(2)溃疡性结肠炎：本病在欧美较多见，但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对1922～1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现，他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍(相对危险)。此相对危险与病变部位相关。溃疡性炎症病变限于直肠者最低，仅1.7倍，位于左结肠者为2.8倍，而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌，而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例，病人患溃疡性结肠炎平均已21年(8～46年)。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见，Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌，故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中，分化差的大肠癌占42%，明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道，病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者，发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年，估计患大肠癌的危险性是0%～3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%～15%;在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群，应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生，可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查，每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌，其中19例系定期作大肠癌监察检查发现，多为早期癌，5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查，因出现症状而检查发现，肿瘤多为较晚期，5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌，更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后，其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%)，提示积极的内科治疗、合理的监察检查，发现病变后进行适时手术，可降低此类病人患大肠癌的危险。

　　(3)Crohn病：Crohn病是一种慢性炎症性疾病，大多侵犯小肠，有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4～40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为：患癌年龄平均为49岁，比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检，第20年起则应每年检查1次。

　　(4)血吸虫病：1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实，大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一――上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率，发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)、重度流行区(感染率30%～49%)、中度流行区(感染率10%～29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万，经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)。1988年李英根据1974～1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975～1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集，对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨，也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数，分别为0.706和0.903，提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为，息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外，在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。

　　(5)胆囊切除术：有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性，尤其是近侧大肠癌。Caprilli(1988)对318例大肠癌病例的病例对照研究显示，男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75，P<0.05)，女性则其危险性反而下降了(RR=9.18，P<0.02)。但也有一些研究未观察到同样的现象。

　　6.其他致癌因素

　　(1)肥胖：有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关，但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对8006例45～68岁日本男性所作的5年队列研究结果，发现身体质量指数[BMI，体重/身高(kg/m)，又称Quetelet指数]≤26者，患结肠癌的危险性明显增大(RR=3.0)，但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道，肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.2，95%，CI=1.2，4.1;女性OR=1.8，95%，CI=1.0，3.4)。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系，甚至有相反的报道。

　　从病因学角度看，也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式，而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响，诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、性激素平衡状况等，所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。

　　(2)盆腔受过放射治疗者：有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年，32%发生于放疗后10年内，28%发生于放疗后20年以后。复旦大学附属肿瘤医院资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年，36%发生于放疗后10年内，36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中，大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症，放疗又属最常用的治疗方法，又因疗效良好，病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右)，因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此，妇、外科医师必须充分了解，以利及时诊断与治疗。

　　(3)其他因素：除上述情况外，对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意，因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

　　(二)发病机制

　　综合国内资料，大肠癌的部位分布在直肠占56%～70%，乙状结肠12%～14%，降结肠3%，脾曲0.6%～3%，横结肠2%～4%，肝曲0.7%～3%，升结肠2%～13%，盲肠4%～10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低，而横结肠和右半结肠癌发生率增高。

　　1.大体病理

　　(1)早期大肠癌的大体分型：早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者，一般无淋巴结转移，但有5%～10%病例可有局部淋巴结转移。

　　早期大肠癌分为3型：

　　①息肉隆起型(Ⅰ型)：又可分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂广基型(Ⅰps)、无蒂广基型(Ⅰs)。此型多为黏膜内癌。

　　②扁平隆起型(Ⅱa型)：大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

　　③扁平隆起伴溃疡型(Ⅱa+Ⅱc型)：亦有称之为Ⅲ型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型少见，仅见于黏膜下癌。

　　(2)中、晚期大肠癌分型：中、晚期大肠癌分为以下4型(图1)。

　　①隆起型：肿瘤向肠腔突出，呈结节状、息肉状或菜花状隆起，境界清楚，有蒂或为广基。浸润较为浅表局限，肉眼可见浅肌层有癌浸润。

　　②溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡，溃疡一般深达肌层或超过之。根据溃疡之外形及生长情况又分为：

　　A.局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，有不规则深溃疡形成，大小不一，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状隆起。

　　B.浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层呈弥漫陛生长，肿瘤中央坏死形成深大溃疡，底大。

　　③浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使肠壁增厚、变硬，肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。

　　④胶样型：肿瘤外形各异，可以呈隆起状、溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透明胶冻状。

　　2.组织学类型

　　(1)乳突状腺癌：癌细胞组成粗细不等的乳突状结构，乳头细长，癌细胞呈柱状，可具有不同的分化程度。

　　(2)管状腺癌：癌组织主要由腺管状结构组成，根据其分化程度可分为高分化、中分化和低分化腺癌。

　　(3)黏液腺癌：此型以癌组织中出现大量黏液为特征，有大片“黏液湖”形成，或为囊腺癌结构，囊内充满黏液。

　　(4)印戒细胞癌：癌细胞多呈中小圆形细胞，胞浆内充满黏液，胞核偏于一侧，整个细胞呈印戒形。

　　(5)未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管结构或其他组织结构，未分化癌细胞的核浆比大，核异形性明显。

　　(6)腺鳞癌(腺棘细胞癌)：肿瘤内腺癌与鳞癌混合出现，腺癌部分有腺样结构形成，而鳞癌部分一段分化较差，角化现象很少。

　　以上组织类型在同一肿瘤内可有两种或两种以上组织学类型并存。其中以管状腺癌最为常见占66%～80%，其次为黏液腺癌、印戒细胞癌、乳突状腺癌分别为16%、3%～7.5%、5%。腺鳞癌和未分化癌少见。

　　3.播散方式

　　(1)血行播散：血行播散一般取决于几个因素：

　　①癌的分化程度。

　　②原发损害的局部解剖。

　　癌细胞侵犯肠壁越深发生血行转移机会越多。血道播散一般发生于较晚期。癌细胞经门静脉首先转移至肝。大肠癌早期很少有肝转移(<1%)，主要见于中、晚期癌。日本大肠癌研究会(1990)收集全国5826例大肠癌手术病例，有肝转移者406例(7%)。大肠癌静脉受累与病灶所在位置密切相关。病灶位于距肛门6cm以下的直肠癌42.6%有静脉受累，比中、上段直肠癌发生率高。另外，直肠癌静脉受侵的机会大于结肠癌，因此其预后一般比结肠癌为差。

　　(2)邻近器官蔓延：结肠癌可侵入腹膜后间隙，如子宫、卵巢、肾，但侵人十二指肠和胰者少见。直肠癌较多侵犯小肠袢、乙状结肠、膀胱、子宫及阴道。

　　(3)淋巴结(管)播散：为大肠癌最常见的播散形式。淋巴结转移率的高低与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关。Dukes报道2238例大肠癌中的高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.1%及81.3%。由于黏膜层中无淋巴管存在，故黏膜癌时无淋巴管转移。从黏膜下层开始有淋巴管分布，即有发生淋巴管转移的可能。结肠癌一般先转移到结肠旁淋巴结。图2、3表示结肠和直肠的淋巴结。

　　表明直肠的引流有一潜在的通道。Miles报告向上扩散沿痔上和肠系膜下血管引流的淋巴管而转移至直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结;侧面播散终止在髂内淋巴结;向下播散终止在腹股沟淋巴结。Spratt报道大肠癌患者有1～5个淋巴结转移时，5年生存率为24%，有6～10个以上淋巴结转移时5年生存率仅9%(图4，5)。

　　(4)经腹膜播散：大肠癌较少播及腹腔，当肿瘤细胞穿透肠壁到达浆膜，此时易于扩散到整个腹腔，以右侧结肠癌引起者多见，腹膜播散的发生率约10%。

　　(5)神经束膜播散：大肠癌细胞容易侵犯肠壁肌层神经，浸润局部的神经周围膜和神经内膜间的小通道。这种浸润与局部复发有关。有神经浸润者81%有局部复发，而无神经浸润者仅30%出现局部复发。上海肿瘤医院523例大肠癌中无神经浸润者398例，5年生存率60.55%，有神经浸润者125例，5年生存率22.4%(P<0.005)。

　　4.临床病理分期

　　(1)Dukes分期：此分期由英国著名的大肠癌专家Dukes创立。1935年，Dukes以肿瘤浸润最大深度为依据，将大肠癌分为A、B、C三期。

　　A期：肿瘤限于肠壁内。

　　B期：肿瘤已侵及肠壁外。

　　C期：无论肿瘤侵及哪一层，只要伴有淋巴结转移即为C期。

　　其后Dukes又把C期分为C1期和C2期，其中C1期：无高位淋巴结转移;C2期：有高位淋巴结转移。该分期方法简便，易于掌握，一直沿用多年。

　　Dukes之后，陆续有不少人对其分期加以修改，提出了各种“改良Dukes分期”。1967年，Turnbull在Dukes分期基础上，增加了一个反映远处转移的D期。如今引用较多的是由Astler和Coller 1954年提出并于1978年修订的分期方法。该分期方法涉及更详细的肿瘤浸润深度，淋巴结转移和远处转移3种因素。修改的Astler-Coller分期系统中A期为肿瘤侵及黏膜和黏膜下层，B1期为肿瘤侵及固有肌层，B2期为肿瘤侵及浆膜层，若肿瘤穿透浆膜，进入邻近结构为B3期。伴有淋巴结转移的肿瘤，依其原发灶浸润深度，分期为C1期(肿瘤侵及全层固有肌层或累及部分固有肌层，伴淋巴结转移)，C2期(肿瘤侵及全层固有肌层并累及浆膜，伴淋巴结转移)，C3期(肿瘤侵透浆膜或累及邻近结构，伴淋巴结转移)。有远处转移的为D期。

　　(2)我国大肠癌分期：1978年在杭州召开的第一次全国大肠癌研讨会议上提出，1990年在全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的“中国常见恶性肿瘤诊治规范”中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下：

　　Ⅰ期(Dukes A期)：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

　　Ⅰ0期(A0期)――病变限于黏膜层。

　　Ⅰ1期(A1期)――癌侵及黏膜下层。

　　Ⅰ2期(A2期)――癌侵及肠壁肌层。

　　Ⅱ期(Dukes B期)：癌已达浆膜或肠外邻近组织，但无淋巴结转移。

　　Ⅲ期(Dukes C期)：已有淋巴结转移。

　　Ⅲ1期(C1期)――肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移。

　　Ⅲ2期(C2期)――系膜动脉切断处淋巴结转移。

　　Ⅳ期(Dukes D期)：包括所有因病灶广泛浸润、或远处脏器(肝、肺、骨等)转移、或远处淋巴结(如锁骨上淋巴结)转移、或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者。

　　(3)TNM临床分期：1997年国际抗癌联盟提出的TNM分期如下：

　　T(原发灶)：

　　Tx――原发灶情况无法评估。

　　To――无原发肿瘤证据。

　　Tis――原位癌：上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层而达黏膜下层。

　　T1――癌侵达黏膜下层。

　　T2――癌侵达肠壁固有肌层。

　　T3――癌已侵透固有肌层达浆膜下，或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌已侵达结肠旁或直肠旁组织。

　　T4――癌已穿透腹膜或直接侵入其他器官(穿透浆膜后累及其他段大肠时也为T4，例如盲肠侵及乙状结肠时)。

　　N(区域淋巴结)：

　　Nx――区域淋巴结无法评估。

　　No――区域淋巴结无转移。

　　N1――1～3枚区域淋巴结转移。

　　N2――≥4枚区域淋巴结转移。

　　注：直肠旁或结肠旁淋巴结脂肪组织中有直径>3mm的癌结节，但组织学检查未见其中有淋巴结结构残留时，作淋巴结转移分类。但如果此癌结节≤3mm时，则作为原发灶非连续性的蔓延分类，属T3。

　　M(远处转移)：

　　Mx――无法评估有无远处转移。

　　Mo――无远处转移。

　　Ml――有远处转移。

　　分期：

　　0期――TisNoMo。

　　Ⅰ期――T1～2NoMo。

　　Ⅱ期――T3～4NoMo。

　　Ⅲ期――任何T，N1～2Mo。

　　Ⅳ期任何T，任何N，Ml。

　　注：0期与Ⅰ期相当于Dukes A;Ⅱ期相当于Dukes B，其中T3NoMo预后较好，而T4NoMo预后较差;Ⅲ期相当于Dukes C，其中N1预后较N2为好。