深昏迷

　　昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。

　　昏迷状态的鉴别：昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。

　　假性昏迷：假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。

　　癔病性不反应状态：①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭;②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在;③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射;④脑电图呈觉醒反应;　⑤暗示治疗可恢复常态。

　　木僵状态：①开眼存在;②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应;③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答;④脑干反射存在;⑤脑电图正常。

　　闭锁综合征：①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流;②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在;③脑电图多数正常。

　　醒状昏迷：醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。

　　去皮质状态：临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。

　　无动性缄默症：主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。

　　植物状态：①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触;②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应;③不能理解和表达语言;④睡眠-觉醒周期存在;⑤丘脑下部和脑干功能保存;⑥大小便失禁;⑦颅神经(瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。

　　主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行。

　　1.迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

　　2.全面而有重点有查体：因病因繁多故需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进行。

　　(1)掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。

　　(2)重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

　　3.必要的实验室检查：如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

　　4.正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍(功能、器质);②意识障碍的程度;③意识障碍的病因。

　　5.回到救治的实践中去检验诊断的正确性。