视力障碍

　　患者主诉视力减退，首先应当了解确切的视力情况，包括远视力和近视力，以除外屈光不正和老视。若远、近视力均不好，则应看有无眼红，即睫状充血。如存在睫状充血，应当考虑角膜炎、虹膜睫状体炎(包括外伤所致)、闭角型青光眼。若无睫状充血，则应检查屈光间质有无混浊，如角膜癫痕、变性、白内障、玻璃体混浊等。或为开角型青光眼、眼底病变。通过眼底检查，对视网膜、脉络膜、视神经病变可以明确。如上述病变均不明显，则要通过视野检查除外视路病变。若均为阴性，应除外弱视。当然还需结合主诉中的其他症状全面分析。因此详细询问病史及从前向后逐步细致地检查是非常重要的。

　　一、病 史

　　详细询问视力障碍的发生发展过程。视力障碍是单眼还是双眼;是同时还是先后发生;是迅速发生还是逐渐发生;是远视力差，还是近视力差，抑或远近视力都差。有无其他症状，如眼充血、羞明、流泪、疼痛，以除外角膜炎、虹膜睫状体炎。头痛、眼胀、雾视、虹视为除外青光眼。单眼复视，考虑角膜、晶体、玻璃体中线的混浊。晶体半脱位。暗点、色视、小视、夜盲、视物变形、视野缺损、眼前黑影飘动、闪光感等症状，应考虑有眼底病变。并注意有无外伤史。

　　二、体格检查

　　视力障碍可由全身性疾病引起，故全面体检非常重要。尤其应注意神经、心血管及内分泌等系统的检查。眼部检查：必须系统、全面地从眼外到眼内进行检查。先右后左，以防遗漏重要体征。

　　(一)视力

　　视力包括远视力和近视力检查，以及对视力障碍有一个初步印象。远视力不佳、近视力尚好，可能为近视、散光等。近视力不佳、远视力良好，可能为远视。40岁以上者考虑为老视。远、近视力均不佳，可为远视或散光，或是屈光间质混浊，眼底或视神经病变，颅内病变等。如有睫状充血应考虑角膜炎，虹膜睫状体炎，青光眼。视力突然障碍，可能为视网膜中央动脉阻塞，缺血性视神经病变。数天内视力迅速减退，可能为视网膜中央静脉阻塞、视网膜脱离、玻璃体出血、眼及颅脑外伤、中毒、颅内急性病变等。无光感可能系视神经萎缩、眼球萎缩。眼球密、绝对期青光眼、皮质盲等。对上述视力有了初步印象后，应按一定的步骤，从前向后逐步深人地检查。

　　(二)外眼检查

　　1.眼睑 一般眼睑病变很少引起视力障碍，只有当眼睑病变引起刺激因素者，才会出现视力障碍。如眼睑内、外翻，倒睫，结膜结石，睑缘炎，癫痕形成等。

　　2.眼眶与眼球 眼球突出与凹陷否?眼球位置有无异常。眶围能否触及肿物，眼球转动是否受限。

　　3.角膜 大小，有无血管翳、浸润、溃疡、瘢痕、变性、异物、畸形。

　　4.前房 深浅、房水混浊程度，有无积脓。积血、渗出物。

　　5.虹膜 颜色、纹理，有无缺损(先天、手术)有无结节、萎缩、前后粘连、新生血管、震颤(注意双眼对比)。

　　6.瞳孔 形状、大小、边缘、光反应(直接、间接、辐辏)。瞳孔区有无渗出物、色素等。

　　7.晶体 是否存在，位置及透明度。

　　(三)玻璃体及眼底检查

　　在暗室内用直接或间接检眼镜进行检查。观察玻璃体有无混浊、出血、液化、变性、异物、寄生虫等。检查眼底应注意视盘、视网膜血管及黄斑及眼底全貌，有无炎症、出血、渗出、变性、畸形等。

　　(四)特殊检查

　　1.裂隙灯显微镜检查 能进一步观察眼部各组织的微细变化。注意角膜、房水、晶体及前部玻璃体的微细病变。结合角膜染色法(2%荧光素溶液染色)，以鉴别角膜新鲜与陈旧病变。结合前房角镜观察前房角的变化，结合三面镜观察眼底各部位的改变。

　　2.视野 包括中心视野和周边视野，以了解视神经、视网膜及视路的功能变化。

　　3.检影、试镜 了解屈光状态。

　　4.眼压及眼球突出度的测量 青光眼的眼压测量是必不可少的，但对诊断难以明确者，尚需进一步做24 h昼夜眼压曲线、房水流出易度C值测定以及眼压激发试验。

　　三、实验室检查

　　为了明确诊断或追究病因，血压、血、尿常规、红细胞沉降率、血糖、结核菌素试验、甲状腺功能、病理检查等均有重要参考价值。

　　四、器械检查

　　1.眼底荧光血管造影 能进一步了解眼底血液循环(达毛细血管水平)的细微结构、动态变化以及功能上的改变，为眼底病提出更多、更详尽的诊断依据。

　　2.视觉电生理检查 包括视网膜电图(ERG)、眼电图(EOG)、视诱发电位(VEP)等，以了解视网膜及视路功能。

　　3.影像检查 包括胸部、眼眶X线检查，超声探查以型超声(A型超声、B型超声、超声多普勒)，CT扫描，磁共振成像(MRI)等。可以显示眼部结构和病理变化，对眼部不透明组织可达到直接视诊目的。