药物性肥胖

　　药物性肥胖的鉴别诊断：

　　一、单纯性肥胖

　　1、体质性肥胖

　　原因：先天性。体内物质代谢较慢，物质合成的速度大于分解的速度。

　　现象：脂肪细胞大而多，遍布全身，脸上有婴儿肥现象。

　　2、获得性肥胖

　　原因：由饮食过量引起。食物中甜食、油腻食物多、脂肪多分布于躯干。

　　现象：脂肪细胞大，但数量不增多。虚胖型体质，一捏肉松垮垮的，不紧实。

　　二、病理性肥胖

　　1、柯兴综合症

　　原因：肾上腺皮质功能亢进，皮质醇分泌过多。

　　现象：脸、脖子和身体肥大，但四肢则脂肪不多。

　　2、胰源性

　　原因：胰岛素分泌过多，代谢率降低，试脂肪分解减少而合成增加。

　　现象：全身肥胖。

　　3、性功能降低

　　原因：脑性肥胖病，伴有性功能丧失，或性欲减退。

　　现象：乳房，下腹部，生殖器附近肥胖。

　　4、垂体性

　　原因：脑垂体病变，导致垂体前叶分泌过多生长激素。

　　现象：全身骨头，软组织，内脏组织增生和肥大。骨骼大，胃部肌肉突出。

　　5、甲状腺功能减退

　　原因：甲状腺功能减退。

　　现象：肥胖和黏液型水肿。腿部常常容易出现浮肿现象。

　　6、药源性

　　原因：由药物的副作用引起，如由肾上腺皮质激素类药物导致。

　　现象：在服药一段时间后出现的肥胖，比如有些患有过敏性疾病、类风湿病、哮喘病的病人。

　　7、皮下肥胖

　　特点：脂肪主要分布于腹部、臀部和大腿部的皮下组织内。

　　8、内脏脂肪

　　特点：脂肪主要分布于腹腔内的腹膜。腰部及肚皮上赘肉很多。

　　一、病 史

　　1.询问患者的饮食习惯及运动情况 粗略计算每日所进热量，饮食过多而活动过少是单纯性肥胖症的主要外因。

　　2.询问家族史 单纯性肥胖症患者常有父母肥胖，其弟兄辈及患者本人也自幼肥胖，家庭生活习惯多喜甜食、进食量及次数较多、喜吃零食等。。

　　3.了解个人出生史及身体发育状况，第二性征发育情况及性功能状态单纯性肥胖症患者无第二性征发育障碍，性功能多正常，而继发 性肥胖症患者多有第二性征发育障碍及性功能低下。此外，应询问既往健康状况，有无脑膜炎、脑炎、颅脑创伤、肿瘤病史，因继发性肥胖症都有明确的病因，肥胖仅为其临床表现之一，尤其注意询问有无神经精神病史、内分泌及代谢性疾病病史，如甲状腺功能减退、皮质醇增多症、巨人症及肢端肥大症、多毛闭经溢乳、下丘脑综合征等病史。

　　二、体格检查

　　1.测量患者身高(m)、体重(kg)、体温、血压、腹围及臀围等 以了解患者有无肥胖及其程度，是否合并有体温调节异常(下丘脑综合征时体温调节异常)和血压升高。

　　2.观察身体外形及脂肪分布情况 单纯性肥胖症患者，男性脂肪分布以颈项部、头部。躯干部为主;女性以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部为主。继发性肥胖随不同病因而异，如向心胜肥胖，满月脸、水牛背、多血质外貌、紫纹。痤疮为皮质醇增多症的特征;女性肥胖、多毛。闭经不孕可能为多囊卵巢所致。体态肥胖、面容虚肿、皮肤干而粗糙、反应迟钝为甲状腺功能减退特征。四肢末端肥大、面容丑陋为肢端肥大症特征。

　　3.视力及视野检查 下丘脑及垂体性肥胖尤其是该部位的肿瘤可致视力障碍，偏盲等。详细的体格检查是继发性肥胖症病因诊断的主要线索。

　　三、买验室检查

　　(一)下丘脑及垂体功能的实验室检测

　　1.激素测定 ACTH、FSH、LH、TSH、GH、PRL测定，借以了解下丘脑及垂体功能，对下丘脑及垂体性肥胖的诊断有助。

　　2.TRH、LH-RH兴奋试验

　　(1)TRH兴奋试验：于清晨静脉注射TRH200~500 μg，在注射前及注射后 15、30、60、90 min分别采血测 TSH水平。正常人于注射后30 min血清 TSH出现峰值，可达 10~30 μg /L。甲状腺功能亢进时 TSH无增高(无反应)原发性甲状腺功能减退时血清TSH基础值增高，静脉注射TRH后TSH值明显增高(明显兴奋);继发性甲状腺功能减退如病变在下丘脑，经TRH刺激后TSH明显升高;如病变在腺脑垂体经TRH刺激后TS H无升高。垂体瘤、席汉综合征、肢端肥大症晚期等垂体病致TSH分泌不足，血清TSH水平低下，TRH刺激后反应差，提示垂体TSH储备功能差。

　　(2)LH-RN(LRH)兴奋试验：鉴别性腺功能低下为原发性还是继发性。上午8时静脉注射LRH 100μg，于注射前及注射后 15、30、60 min采血测LH;然后隔日静脉注射(或肌注)LRH100μg，共 3次后重复前述试验。正常人女性于注射后15min出现LH峰值，增至基础值的3倍以上，绝对值增加 7.5 nmol/L以上，男性较女性低一倍。原发性性功能低下者，LH基值增高，注射LRH后LH峰值超过基值4~5倍(反应明显人病变在垂体者，LH基值低，注射LRH后反应差或无反应，病变在下丘脑者，LH基值低，注射LRH后呈正常或延迟反应(峰值出现于注射LRH后60或9min)

　　(二)周围腺体激素测定

　　1.甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4测定以了解甲状腺功能。

　　2.肾上腺皮质激素测定：血尿皮质醇、24h尿17-羟类固醇及 17-酮类固醇、24 h尿游离皮质醇测定，对皮质醇增多症性肥胖的诊断有助。皮质醇增多症早期与单纯性肥胖经上述化验鉴别仍困难者，应进行小剂量地塞米松(2mg/d)抑制试验，前者不被抑制。

　　3.胰岛功能检测

　　(1)空腹及餐后2h血糖测定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量试验(OGTT)对糖尿病(DM)及糖耐量异常(IGT)的诊断有助。

　　(2)胰岛素及C肽测定：对胰腺性肥胖症诊断有助。尤其胰岛素释放试验可以反应胰岛B细胞的储备功能(于OGTT)同时测定血浆胰岛素浓度)。

　　4.血脂测定。

　　5.立卧位水试验：显示患者于立位时有水储留现象。患者于清晨空腹排尿后，于20min内饮水1000ml，然后每小时排尿一次，连续4h，记录尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天取立位如活动或工作人正常人立位条件下排水率为饮水量的81.8+ 3.7%，卧位时排尿量等于饮水量甚至超过饮水量;水储留性肥胖症时立位尿量低于卧位尿量 50%以上。

　　四、器械检查

　　(一)有关肥胖症诊断方法的检查

　　1.根据身高、体重诊断：首先根据患者年龄查出标准体重(见人体标准体重表),或以下公式计算：标准体重(┧)=「身高(cm)-100」x0.9，如患者实际体重超过标准体重20%可诊断为肥胖症。但必须除外由于肌肉发达或水分储留的因素。

　　2.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度：25岁正常肩肿下皮下脂肪厚度平均为12.4┨，超过14 ┨为肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均价.4mm，女性17.5┨(正常人25岁值)

　　3.X线软组织拍片计算皮肤脂肪厚度，超声波反射照像法估计皮下脂肪厚度等方法(标准同卡钳法)

　　4.根据体重质量指数计算体重(kg)/身2(┫)>24则为肥胖症。世界卫生组织标准：男性>27，女性>25为肥胖症。

　　(二)CT、MRI

　　对下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤诊断有助。

　　(三)B型超声

　　对肾上腺皮质增生、肿瘤及胰岛细胞瘤诊断有助。

　　(四)131I-19-碘化胆醇和计算机程序对肾上腺扫描

　　对肾上腺皮质增生或肿瘤诊断有助。