直肠与肛门狭窄

　　直肠狭窄：直肠损伤或发炎后，肠壁有结缔组织增生，使直肠腔缩小变窄称为直肠狭窄。指检时发现肛门括约肌松弛，向上可摸出狭窄，直肠壁变硬，无弹性，有时狭窄口大或呈镰状;可将手指伸至狭窄上方，区别其为环状或管状，炎性或癌肿性，但不可用力过猛，以免引起疼痛、流血或撕裂肠壁。通过窥镜检查，可见狭窄下方粘膜变厚，狭窄为镰状或环状，狭窄部有粪便或脓性分泌物溢出。同时还需酌情做钡剂或碘油灌肠X线检查，确定直肠狭窄部位和厚度，并且还要检查细菌、阿米巴和血吸虫，以明确病因。最好做活组织检查，排出癌肿，确定诊断。

　　肛门或肛管窄小属于先天性肛门直肠狭窄的临床表现。其狭窄的部位多见于肛管或肛门口，范围短，呈环形，又称肛门膜状狭窄。

　　肛管狭窄是指由于各种原因导致肛管变得狭窄.从而引起排便困难，大便变细，便时或便后肛门疼痛等一系列临床症状的疾病。

　　肛门直肠痛疼是肛肠疾病发生的最常见的症状，由于解剖和生理学的关系，肛肠疾病的痛疼多发生于下腹部、会阴部，肛缘及直肠下段。一般症状较轻，少有体重下降，贫血、低蛋白血症等。

　　肛门直肠畸形是较常见的消化道畸形，其种类繁多病理复杂，不仅肛门直肠本身发育缺陷，肛门周围肌肉―耻骨直肠肌、肛门外括约肌和内括约肌均有不同程度的改变，神经系统改变也是该畸形的重要改变之一，另外该畸形伴发其他器官畸形的发生率很高，有些病例为多发性畸形或严重危及病儿生命的畸形。

　　一、病 史

　　既往史在诊断上很重要，如女性患者，其夫有冶游和横痃史，则最大可能是梅毒性淋巴肉芽肿所引起的狭窄。一般炎性狭窄，常含有鲜血和黏液的脓性便。结核、血吸虫病、肠阿米巴病、尖锐湿疣、克罗恩病等都可以致回盲部梗阻症状及右下腹包块或腹水，肛门直肠狭窄。术后、外伤、烧伤、腐蚀药物所致伤、注射治疗病史等都可出现排便困难、便次多、疼痛、出血、脓性分泌物，日久之后，溃疡瘢痕挛缩造成肛门直肠狭窄。良性肿瘤出现慢性狭窄；而恶性肿瘤质坚硬，表面不光滑、常侵犯肠壁一部分或全部，生长快，狭窄也快，伴有恶臭脓血便。

　　二、体格检查

　　视诊肛门处常有粪便和分泌物，并常见变硬的瘢痕和浅裂口，指诊检查有时对诊断具有决定性意义，检查时动作轻柔切忌粗暴，以免引起肛门括约肌痉挛。肛管壁全周要了解女性直肠阴道瞩是否被波及，嘱患者作排便动作，观察肛门翻出情况、低位病变、肛门周围皮肤病损。这对及时发现狭窄的部位、范围、形状、质地、病因等均有诊断价值。因肛门肛管小，不能通过手指，有的可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄。女性患者肛门或生殖器周围有象应病和肉芽肿，常提示梅毒性淋巴肉芽肿；有的结缔组织外痔、湿疣、各种瘘管常在梅毒性淋巴肉芽肿、结核、癌肿、溃疡性结肠炎可见；如瓣状或膜状狭窄常为先天性者；手术后狭窄常为环状和线状；直肠癌没有炎症引起的狭窄广泛；瓣状或膜状狭窄呈典型管状。直肠狭窄后期，多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。肝脾肿大常提示患者有血吸虫病。腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。

　　三、实验室检查

　　（一）血

　血常规检查、出血和凝血时间、血沉、血浆蛋白和乏色曼试验。肛门直肠、结肠疾病，广泛脓肿血沉加快；肠炎、直肠炎、憩室炎、结核、血沉也可加快。癌胚抗原（CEA）测定，是癌致直肠肛门狭窄手术效果及复发监测指标。

　　（二）粪常规和培养

　　稀粪，直肠、结肠和肛门周围试子标本，应保持警惕37℃，在lh内检查；正常成形粪便可在24h内检查。有少量鲜血常由直肠、乙状结肠及降结肠而来。盲肠出血及胃肠道上部出血排出快时亦可出现鲜血，但胃肠道上部出血常表现黑便，胃、小肠和结肠少量出血则表现粪便内隐血。

　　（三）粪便隐血检查

　　是发现结肠直肠肿瘤和其他原因出血的简单方法。

　　（四）弗锐（Fie）试验

　　是检查腹股沟淋巴肉芽肿的方法。阳性表示感染过，不能表示病在活动期，但假阳性率高。

　　（五）脱落细胞检查

　　可鉴别良性或恶性肿瘤。并可鉴别直肠结肠癌和憩室炎。

　　四、器械检查

　　（一）运动传导检查

　　1、阴部和会阴部神经末梢运动潜伏期潜伏期正常值是1.9ms。肛门失禁或尿失禁二者潜伏期都增加。

　　2、脊髓运动潜伏期 正常脊髓潜伏期，外括约肌L是5.5ms，L是4.4 ms，耻骨直肠肌活动潜伏期人4.8ms而L是3.7ms。

　　（二）超声检查

　　直肠内超声照像比较准确，敏感性、特异性和预示价值都高。可确定直肠癌在肠壁浸润深度和分期，并能发现高位肿瘤和膀胱既侵犯及前列腺侵犯转移以及手术后局部复发，但不能清楚确定淋巴结侵犯和盆腔蔓延，区别炎症和癌困难。可引导取活组织检查。

　　（三）直肠镜检查

　　可见黏膜颜色、充血、水肿、有无糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、狭窄及异物。在齿状线附近可检查内痔、肛乳头、肛窦及肛瘘内口。

　　（四）乙状结肠镜检查

　　是一种简单易开展的方法，70％以上直肠和结肠癌可用此镜直接看到；在常规乙状结肠镜发现腺瘤及其他病变高达39%，腺瘤中15%有恶性改变。并可经过乙状结肠镜治疗直肠结肠内的疾病，提高诊断准确率。

　　（五）纤维结肠镜检查

　　可直接检查直肠、各部结肠、盲肠、回盲瓣和回肠末段。亦可做活组织检查，癌细胞检查。息肉切除和烧灼，有利早期诊断结肠疾病。

　　（六）以线检查

　　胸部X线检查确定有无肺结核和肿瘤转移，腹部确定有无结肠狭窄和梗阻。钡灌肠检查可见大肠，特别是直肠肛门狭窄及粘膜排列形状，有无破坏、息肉和肿瘤。

　　（七）CT扫描检查

　　是检查肛管、直肠癌灵敏方法。可发现骶前、盆侧壁、盆腔器官和淋巴结的癌侵犯。确定癌的大小，肠壁内、直肠周围脂肪，子宫和肌肉扩展。术前和术后扫描可帮助制定手术、放疗的治疗方案。

　　（八）MRI检查

　　可做直肠癌手术前检查和手术后复发检查，测定放射治疗后残留癌的范围。另外尚可诊断直肠和肛门狭窄及其病变程度。