指甲-骨四联征

　　指甲-骨四联征的鉴别诊断：

　　1、指甲营养障碍：指(趾)甲-髌骨综合征(nail-patellasyndrome)或遗传性骨-指(趾)甲营养不良症(hereditaryosteo-onychodysplasia)，是一种遗传性疾病，其特征是髌骨发育不良或缺失、指(趾)甲营养障碍、肘发育不良、髂骨角和肾功能衰竭。

　　2、指甲尖有缺痕：指甲尖有缺痕指指甲尖部位呈现缺痕的症状。

　　临床表现：

　　1.肾脏表现 半数以上的指甲-髌骨综合征患者无明显肾脏临床表现。在有临床肾脏表现的患者中特征性表现是良性肾病，最常见症状为不同程度蛋白尿、镜下血尿和管型尿水肿和高血压一项研究中发现56%的患者尿中有异常沉淀物，有尿浓缩能力损害，尿酸化或蛋白分泌异常。30%肾脏受累者会缓慢发展到肾衰竭，死于尿毒症。Meyrier等报道了两个家族显示了肾脏病变进展的多样性。其中一个家族，一名64岁男性患者蛋白尿持续存在20年，其肾功能只有轻微不全而他的兄弟于25岁时死于肾功能衰竭。另一个家族的双胞胎兄弟中，一个逐渐发展至终末期肾功能衰竭，而另一个长期仅有蛋白尿。文献显示超微结构损害的程度似乎与临床表现健康搜索的严重程度及病程之间关系很小;肾结石发病人数与先天性泌尿道畸形发病人数也不相等

　　2.骨骼和指(趾)甲损害 该综合征指(趾)甲异常包括变色、匙状甲、纵向嵴、指(趾)甲缺失或营养障碍、三角形甲弧影。这些表现常为对称性，存健康搜索在于80%～90%的患者?。指甲较趾甲更易受累，拇指受累频率最高。约60%患者髌骨缺失或发育不良。这些改变可能与关节屈曲时侧面降低有关，会导致膝外翻畸形。髌骨异常也会导致骨关节炎骨关节病和关节积液。本综合征患者80%出现髂骨嵴张开，向前向上突出，称为髂骨角。肘部异常包括发育不良、肱骨远端后突，造成提携角增大和伸展、旋后功能受限个别伴有桡骨头发育不良和桡尺关节异常。上述表现中，指(趾)甲缺失或发育不全、单侧或双侧髌骨缺失或发育不良髌骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，被称为指甲-骨四联征。

　　3.其他 除肾小球基底膜缺陷外，通过放射学检查发现本综合征肾脏及泌尿道有其他结构异常，包括：肾盏扩张和皮质瘢痕，提示膀胱输尿管反流;单侧肾萎缩合并双输尿管及双肾盏;单侧肾发育不良及对侧双肾;肾盏变钝和肾结石。

　　其它辅助检查：

　　1.光镜检查 肾小球在光镜下的表现有相当的变异性，没有肾脏功能损害的患者通常肾小球正常或接近正常。健康搜索在一些典型的病例可以见到部分毛细血管基底膜增厚但并非普遍存在还可以见到全球性或局灶性肾小球硬化，这与肾功能损害的水平、特别是蛋白尿的程度有关，提示蛋白尿在本综合征肾损害进展中的作用。其他可有上皮细胞和内皮细胞增多伴发抗肾小球基底膜病时出现新月体，小管萎缩和间质纤维化与肾功能损害程度平行动脉内膜纤维化，小动脉玻璃样变等，此时常常提示存在高血压。

　　2.免疫荧光检查 由于本综合征并非免疫介导，因此肾小球免疫组织化学检查结果往往阴性。在全球性或节段性肾小球硬化时，可观察到IgM、C3、C1q或三者兼有的不规则和局灶性的沉积沉积物分布于毛细血管壁或肾小球系膜或二者兼有其分布与肾小球硬化的阶段和程度有关。当并发其他病理改变时，免疫荧光可有阳性发现?在并发抗肾小球基底膜病的患者，可见IgG和C3呈线状沉积在所有肾小球毛细血管，纤维蛋白在毛细血管内沉积是新月体形成时的表现。本综合征与抗肾小球基底膜病之间的联系尚不清楚，可能健康搜索是指(趾)甲-髌骨综合征患者肾小球基底膜持续而严重的损害改变了肾小球基底膜的抗原性，导致了抗体产生。Mackay等报道了一例指甲-髌骨综合征并发膜性肾小球肾炎的患者可见均一颗粒状IgG在所有毛细血管壁沉积。

　　3.超微结构 不论本综合征患者光镜下肾小球表现如何，也不管临床上?是否存在蛋白尿等肾脏症状，其肾小球基底膜超微结构都存在改变。常见和特征性损害为肾小球基底膜超微结构异常，在基底膜全层可见大量斑片状半透明物质在肾小球系膜基质中有时也可见到这种东西人们称之为特征性“蛾噬”表现。用标准枸橼酸铅染色，有时可在肾小球基底膜和系膜基质中见到粗的原纤维和交叉带状的胶原蛋白。用磷钨酸染色上述物质更常见到。原纤维呈小团簇状定位于肾小球的小节断基底膜或沿着整个肾小球基底膜分布。肾小球基底膜的厚度不均匀，在同一毛细血管壁，其厚度的变化范围可自正常至增厚。在肾小球基底膜增厚的部分，半透明带的存在较多且较为突出。肾小球系膜基质也增多部分病例可见半透明状物质和胶原纤维。肾脏非小球性基底膜无半透明状物和胶原样原纤维，肾小管基底膜的改变呈慢性小管间质肾病样损害，在晚期与肾小球损害一致。多数病例无电子致密物沉积。肾小球脏层上皮细胞常减少或消失，其减少程度与蛋白尿严重程度有关。