2017-05-06
性别:男年龄:40岁
健康咨询描述:1.中年男性
2.5月前患者不慎从高约10米处坠落,当即腰部着地,昏迷。被家人送至贵阳市人民医院行胸椎X片后诊断:胸椎骨折。因病情较重送至ICU,昏迷持续,并给予气管切开辅助呼吸。随后病情平稳从ICU转入贵州省人民医院骨科,约3天后患者逐渐苏醒,完善相关检查后行“胸椎骨折内固定术”,术后给予改善循环、促进骨痂生长、营养神经等治疗(具体不详),病情平稳出院。出院后患者二便不能自解,双下肢感觉及运动消失,随后就诊武警医院行针灸、电针等传统康复治疗,效果欠佳,患者要求出院。出院后为进一步康复治疗就诊于我院。
3.5月前在贵州省人民医院行“骶尾部压疮植皮术”,术后未见明显肿胀、破溃。1月前在我院诊断:泌尿感染。
4.转入查体:一般情况可,心肺腹无特殊。专科查体:气管正中可见气切疤痕,颈部至胸背部正中可见一约10cm手术伤疤痕,骶尾部可见创面疤痕约3×3cm压疮瘢痕,局部无红肿、破溃。右锁骨压痛,双上肢肌力4级,肌张力适中,关节活动度正常。双下肢肌肉萎缩,双侧髂腰肌、股四头肌0级,双侧臀中肌0级,双侧臀大肌肌力0级,双侧腘绳肌0级,双侧胫前肌0级,双侧小腿三头肌肌力0级,双侧踇背伸肌0级,肌张力稍增高,Ashoursh分级:1级。双下肢被动关节活动度正常,双侧乳头以下针刺觉、轻触觉消失,双下肢运动觉、图形觉消失,肛指检反射(-),肛周皮肤黏膜反射(-),球海绵体肌反射(-),双下肢腱反射(-),双侧踝阵挛(-),余病理征未引出。
5.辅助检查:胸3-7椎体骨折内固定术后改变。胸椎退变。
初步诊断:1.胸3.4椎体骨折内固定术后并脊髓损伤ASIA分级:A级;
2.右侧锁骨骨.临床诊断及功能诊断)
完整的康复评定
康复治疗目标及计划
简述至少2项康复过程中的治疗方法或技术