梗阻性无精能治好吗

指导意见：
梗阻性无精症编辑

输精管道梗阻的患者，组织学证实生精功能正常时，可行附睾-输精管吻合术（附睾梗阻时），或在输精管结扎术后行输精管吻合术。Belker等认为手术成功与否关键取决于梗阻的基本病因、持续时间长短及操作者的手术技巧。对于梗阻性少精症患者，显微外科手术相对于辅助生殖技术（如胞浆内精子注射，ICSI）而言，具有费用低，受孕过程接近自然，可反复受孕，对女方无健康隐患等优点。但是，必须告诉病人，即使输精管道复通，因为二次狭窄发生和抗精子抗体的产生，也有可能使患者的生育能力大大降低。显微技术应该在附睾-输精管吻合术、输精管吻合术之中得以运用。Meacham等研究发现，经尿道切除射精管梗阻或囊肿能极大改善各项精液指标，提高妊娠率。

在明确输精管道阻塞后，可根据阻塞部位不同进行不同的治疗。

(一)输精管、精囊先天性缺如

目前无特效治疗方法替代输精管、精囊。

(二)射精管开口不通

如前列腺小囊积液，可用手术冷刀切开积液的小囊；如系射精管开口狭窄或闭锁，则在尿道嵴两侧皱褶内切开；如系精阜肥大或射精管开口闭锁，可用圈形电刀切除尿道嵴及其两侧部分。

(三)输精管一段不发育、医源性损伤及输精管结扎术后

对于局限性输精管阻塞或不发育，可进行输精管吻合术。

输精管吻合术的适应证是：输精管结扎后需要再生育者；输精管意外损伤需要吻合术。应在术前2日每日洗涤会阴部1次。给予局麻或腰麻。切开伤口后，分离输精管，将输精管结扎术的皮肤瘢痕切除，扩大切口至2～3cm，将输精管远、近两端分离清楚，用缝线将两端提起。再沿输精管向两端分离，以切除残端后的吻合口无张力为度。切除远、近残端瘢痕。可采用全层缝合、逐层缝合等方法进行端端吻合。手术应当注意分离输精管时，不宜分离过长或过短，过长有碍输精管血运，过短则受张力影响不利于愈合。在分离输精管时，应注意避免损伤睾丸动脉。若采用支架线插入输精管后，应及时用丝线缝合固定在皮肤上，以免术中不慎再被拉出。

(四)附睾-输精管吻合术

男性不育症患者中，一部分病人是由于附睾部位的梗阻性病变或先天性附睾与输精管不连接以及少数由于睾丸输出管与附睾管不融合所致。如能证实输精管通畅，则在行附睾-输精管吻合术后，有可能恢复生育能力。

经过多年的发展，附睾-输精管吻合术的手术适应证是：证实睾丸具有正常生精功能，并且在附睾水平发生的梗阻。从传统的三针法附睾-输精管吻合术、横向两针套入法附睾-输精管吻合术到纵向两针套入法附睾-输精管吻合术，附睾-输精管吻合术的复通率逐步提高，报道美国康奈尔大学可以达到90%以上。但是受到梗阻时间长短、术后自身抗精子抗体形成、造成梗阻的原发病因再次出现（如感染因素）等因素影响，受孕率目前仍不十分满意。但是对于ICSI等辅助生殖技术而言，利用显微外科技术治疗梗阻性无精症，费用较低、受孕过程更合乎自然、可重复受孕，并且没有辅助生殖可能对孕妇和胎儿造成的潜在危害。

如果输精管道复通不理想，可采取附睾显微针吸活检（MESA）、睾丸穿刺活检（TESE）联合辅助生育技术（如胞浆内精子注射，ICSI）来治疗。同时，精子冷冻保存技术将为二次ICSI或将来的二次受孕提供可能再次使用的精子。

(五)卵子胞浆内单精子显微注射（ICSI）

当生殖道梗阻的男性病人手术重建困难和不可恢复或拒绝手术重建时，可采用外科取精术。其目的有：①尽可能获取最高质量的精子；②获取足够数量的精子可供立即使用和冷冻保存；③减小对生殖道的损伤而不至于影响以后的取精或手术重建。

(六)梗阻性无精子症的外科取精术

睾丸细针抽吸术(testicularfineneedleaspiration，TFNA)最初仅作为无精子症病人的一种诊断方法。经验表明：①对梗阻性病人进行常规TFNA取精是可行的；②偶尔也会产生积血和血肿。经皮抽吸术的优点在于可在局部麻醉后操作?无需作开放式阴囊探查?不必考虑手术后不适，也不需要有显微外科经验。

经皮附睾精子抽吸术(percutaneousepididymalspermaspiration，PESA)可在不需对阴囊行手术探查的情况下操作，费用低，可多次重复；也不需要使用手术显微镜或具有显微外科经验。此方法可在局部麻醉或全身麻醉下进行，首先将睾丸固定，用拇指和示指夹住附睾，将连接在20ml注射器上的21号蝶形针头插入附睾头，轻轻回吸，直至见到有液体进入蝶形针管。重复上述步骤直到获得足够数量精子。PESA收获的附睾液很少，常被血细胞污染?用PESA取精时，有10%－12%的次数取不到精子，所以，可能要切开睾丸取精或行经皮睾丸穿刺抽吸。

经皮睾丸活检(percutaneousbiopsyofthetestis，PercBiopsy)经验表明，经皮睾丸活检法取精是一种有效的技术，梗阻性无精子症病人使用此项技术时可得到高产率的精子。可使用14号自动活检枪在局部麻醉下采集小块的睾丸实质。

显微外科附睾精子抽吸术(microsurgicalepididymalspermaspiration，MESA)MESA是在手术显微镜下像开放式手术那样进行，分离出单个附睾管后进行显微抽吸。这一方法的优点是可确保吸取到大量的附睾精子，易于冻融，用于以后的授精。由于MESA直接从附睾管中吸取精子，减少了附睾液被血细胞污染的机会（血细胞的污染可直接影响IVF时精子的授精能力）。