强迫症治疗的方式

指导意见：
强迫症的临床症状是复杂多样的，其病理心理机制与多种因素有关，没有哪一种心理学理论能够解释强迫症的所有症状，各种心理治疗都是在其各自理论对强迫症症状的理解基础上而提出，对不同的强迫症症状应选择适合的心理治疗方法才会使心理治疗达到治疗的作用。

1．CBT：

CBT包含了ERP、认知治疗及行为治疗，其中以ERP为主要技术的CBT长久以来被视为强迫症的一线心理治疗方法。

在实际操作过程中，ERP和认知治疗常在内容上重叠。最常用的认知技术包括：认知重建、自我指导训练、理性情绪疗法或Beck的认知治疗。自20世纪80年代以来，研究者在焦虑障碍的认知治疗中融入了更多行为治疗的成分，虽然不包含系统暴露，但认知治疗中涵盖了完整的行为试验，为患者创造了对歪曲认知进行真实性检验的机会，逐步达到帮助患者学会重新评价原有信念、重建认知、改善行为及情绪的目的。CBT的治疗次数及时长因人而异。一般认为CBT的频率为每周至少1次，每次90~120min，共13~20次。如果治疗有效，维持治疗3~6个月，较严重患者可能需要更长时间或更多次数。

强迫症

强迫症图册根据参与者可分为个体治疗、团体治疗、家庭治疗及伴侣协助治疗。临床实践分析显示，团体CBT治疗及个体CBT治疗均能有效缓解强迫症状，而与个体治疗相比，团体治疗节省了更多的临床资源。此外，强迫症患者常与家人存在异常的互动模式。研究显示家庭成员对强迫症患者的反应对于其疾病产生了重要影响。强迫症患者的伴侣或父母对其强迫症状的容纳程度，包括提供保证、为之代劳、按患者要求完成相应的仪式动作等，与患者的强迫症状严重程度呈负相关。

根据治疗媒介可分为通过电脑网络或电话等通讯工具的治疗及传统的面谈式治疗。为提高CBT的时间利用度和可获得性，近十年来推出了包括通过电脑网络或电话进行的治疗。治疗师可通过网络为患者提供治疗反馈及支持，而不需全程面对面地陪同患者完成治疗。与传统CBT相比，基于现代通讯工具的CBT提高了治疗师的时间利用率，同时也为患者解决了因路途遥远、治疗师有限等无法获得及时治疗的客观原因。目前研究提示，借助电脑网络自助行为训练及借助网络的远程CBT训练均能有效改善强迫症状。第3代CBT：与传统CBT不同，近十年来一批新的心理治疗方法中强调，以接纳的态度面对来自内心或外界的负性体验，而不是试图竭力改变它们，因此被学者称为第3代CBT。其治疗目标是改善生活质量，而非专注于消除症状本身。包括接纳与承诺疗法（ACT）及正念认知治疗（MBCT）。另外融入正念、ACT与ERP相结合的方式用于强迫症的治疗更易被患者接受，依从性更高，改善效果优于传统的CBT结合ERP的模式。

2.精神分析治疗：

精神分析的治疗方式通过了解患者潜意识的欲望与动机、生活中应对挫折、冲突或应激的行为模式，探寻强迫的症状表现背后的心理意义。通多对峙、澄清、解释和修通四个阶段，通过相对长期的分析治疗，让患者获得对自身问题的领悟和改变，基于患者与治疗师所产生的移情关系，来改善患者与他人的关系、调整心理结构、消除内心的情感症结，以促进患者生活适应能力的提高及人格的成熟。然而分析者要通过咨询找出患者症状的潜意识原因，并让患者自己可以从无意识转换成意识化并从中获得改变，并非易事。整个分析过程比较耗时，相应的费用昂贵。强迫症患者的心理冲突明显、病程较长、反复、迁延难愈，主体痛苦感强烈，对生活、工作学习影响大。所以精神分析治疗对强迫症患者来说个体需要承受症状所困时间就相对更长，患者的依从性和能否坚持也是重要因素。

强迫症

强迫症图册3.森田治疗：

森田治疗是基于东方文化的一种心理治疗，由森田正马教授于20世纪初创立、发展了一套治疗神经质症的方法，从他的弟子开始把这种方法称为“森田疗法”。森田疗法的核心治疗原则是“顺其自然，为所当为”，其经典的疗程设置由绝对卧床期、轻劳作期、重劳作期、生活训练准备期这4部分依次组成，实施方式是住院治疗。森田疗法主张让神经质症患者接纳症状存在、学会带着症状正常生活来实现干预效果。这个理念是契合强迫症的干预原则。同时，森田疗法的缺陷也是显而易见的。首先，住院治疗这种方式给干预方和被干预方都带来了比较大的时间和费用成本，而且事实证明，这样大动干戈是根本不需要的。其次，森田疗法主张患者带着症状做生活里应该做的事情，但很多患者沉浸在症状当中，没有能力鉴别什么是应该的、什么是不应该的，于是有些强迫症个体反而会对森田疗法本身产生强迫，诸如将“顺其自然”曲解为“任其自然”，从而任由自己穷思竭虑下去，将“为所当为”曲解为“为所欲为”，所以想洗手就洗手、想检查就检查，这样似乎不必去纠结了，但却无法有效阻断强迫行为，症状无法得到有效干预，生活依然受到很大限制。因此，森田疗法治疗强迫症的方法有待完善、疗效仍需进一步验证。

4、物理治疗：

物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括：（1）重复经颅磁刺激（repeatedtranscranialmagneticstimulation，rTMS）：是一种无创性的治疗方法，低频rTMS刺激辅助运动区及眶额皮质能显著改善强迫症状，相对安全性较好，对正常的认知功能、感知觉及内分泌等均无明显影响，主要风险是诱导癫痫发生，尤其是高频rTMS治疗。（2）改良电休克治疗（modifiedECT）：由于缺少随机对照研究的循证证据，关于ECT治疗强迫症是否有效目前仍存在较大争论，对伴有严重抑郁症状、精神病性症状，或共病抽动秽语综合征等其他精神障碍的强迫症患者治疗有效，常见不良反应为认知功能障碍和循环系统不良反应。前者通常在治疗后6个月内基本恢复。（3）脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）：2009年2月美国FDA正式批准DBS治疗"慢性、严重的强迫症"。多项研究证实DBS对难治性强迫症存在确切疗效。但该治疗为侵入性，需通过外科经颅手术才能实现，且长期疗效存在争议，我国尚未批准精神疾病的神经外科治疗方法，如果需要物理治疗，建议严格遵守我国相关医疗和法律的规定。

八、疾病预后荣誉共建机构：盖德强迫症研究中心/强迫症编辑

强迫症的预后因人而异，有的患者能够完全恢复到正常生活中，有的患者虽有症状残留但生活不会受到明显影响，有的患者有症状残留但能够容忍所受到的影响，还有的患者属于难治型的。

与躯体疾病不同的是，强迫症的预后差别不但取决于干预方法是否合适，更取决于患者对待强迫思维和情绪的态度与方法是否正确、成熟。合适的干预方法就是教患者逐步做到这一点。患者在多大程度上相信强迫思维，就在多大程度上陷入强迫症；患者在多大程度上排斥强迫思维引发的负面情绪，就在多大程度上陷入强迫症。