强迫症该如何治疗

指导意见：


药物治疗的方便性表现在不需要患者的个人努力，使用相对方便的药物可比较快捷地改善患者的症状和减少痛苦。而药物治疗的不利方面就是可能存在药物的不良反应，有40%-60%的患者可能没有改善效用，并且患者终究要面临停药的问题，患者可能有撤药反应，甚至部分症状可能会很快复发。

一线治疗药物：SSRIs，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀。二线治疗药物：三环类药物氯米帕明、SSRIs药物西酞普兰和艾司西酞普兰。三线以及增效治疗药物：第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。利培酮（0.5~6.0mg/d）、阿立哌唑（5~20mg/d）、氟哌啶醇（2~10mg/d）、奥氮平（2.5~10.0mg/d）、喹硫平（150~450mg/d）、齐拉西酮和帕利哌酮。有研究显示，抗精神病药可诱发强迫症，其中关于氯氮平的研究较多，氯氮平诱发强迫症状的风险与剂量相关，因此不推荐氯氮平增效治疗强迫症。另有奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮和喹硫平诱发强迫症状的案例报道。抗精神病药增效治疗期间，应监测抗精神病药所致的不良反应，以及增效治疗期间潜在的药物相互作用。其他精神类药物：较多研究中评价了其他精神类药物增效治疗强迫症的效果，包括SNRIs类文拉法辛或度洛西汀、米氮平、抗痴呆药美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯和碳酸锂。

药物起始剂量和治疗剂量：临床上，通常采用药品说明书提供的药物治疗剂量范围。但是患者对药物反应具有较大个体差异，因此起始剂量、剂量滴定速度和治疗剂量因人而异。

开始药物治疗后，应当制定患者在急性期治疗的访视频度，以监测患者对治疗的反应，采取个体化的剂量滴定策略，系统评估患者的症状严重程度、是否伴有躯体疾病、有无自杀风险及潜在的不良反应风险，确定患者的随访频率。

药物治疗初期，一些敏感个体可能会出现一些不良反应，主要表现为消化道症状，如恶心、呕吐、食欲减退，或者中枢神经系统症状，如焦虑、失眠。对于伴有焦虑症状的患者和对药物不良反应过度担心以及老年患者，需要降低药物的起始剂量（如常规起始剂量的1/2），在系统评估基础上，更缓慢地滴定剂量，以减少治疗早期的不良反应。通常药物剂量滴定时间持续2~4周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关，患者往往需要较高的治疗剂量（常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量）并持续治疗足够时间，可获得显著疗效。应当密切监测患者的不良反应，权衡获益和安全性风险后，选择适宜治疗剂量。

起效时间和治疗时间：治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4~6周，有些甚至需要10～12周才起效，持续治疗1年后病情仍然持续改善。提高药物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者联合治疗加快起效。但需要在评估的基础上，平衡疗效和安全性选择适宜的方法。目前尚未确定SSRIs治疗强迫症的疗效预测因素。因此，强迫症患者急性期应当足量治疗12周以评价药物的疗效。

维持期治疗：急性期治疗有效的患者，建议至少维持治疗1~2年，以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。

停药策略：经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者，停药后仍然有很高的复发风险（24%～89%），应当谨慎考虑停药。SSRIs和氯米帕明为非成瘾性药物，但突然停药或减量过快，可能会发生停药反应。需要停药的患者，应当仔细评估停药时机，并在密切监测症状波动和停药反应的基础上，采取逐渐减量的策略，如每1~2个月减掉药物治疗剂量的10%～25%。如果监测到症状波动，加至原来治疗剂量，延长维持治疗时间。如果出现停药反应，加量至前一个剂量范围，延长治疗时间。再次减量时，以更缓慢的速度，逐渐减量直至停药。决定停药前，需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等。

更换治疗：接受药物治疗的患者，经过12周足量药物治疗（最大可耐受剂量治疗至少6周），无效或疗效不满意，经医生系统评估，排除共患疾病的影响（如惊恐障碍、抑郁障碍、物质相关及成瘾障碍、人格障碍等）、患者依从性不佳、存在心理社会应激等因素的影响后，需要权衡疗效和安全性，为患者选择适宜的更换治疗方案。可能影响药物疗效的因素，包括患者的治疗愿望和依从治疗的能力、强迫症状的特点及严重程度、共患精神疾病或躯体疾病及其治疗、有／无自杀风险、可能的药物不良反应、育龄女性或老年患者、患者既往治疗史、社会心理应激、患者对治疗的接受性等。如果对初始治疗部分有效，首选抗精神病药增效治疗，尤其是第2代抗精神病药。其次，根据心理治疗的可及性，可以选择联合一线或二线抗强迫药物和心理治疗，如CBT或含暴露反应预防（exposure-responseprevention,ERP）的CBT治疗。或者患者对初始SSRIs治疗无反应，可更换为另一种SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治疗。如果上述更换治疗仍无效，可以考虑联合氯米帕明和SSRIs，或者联合其他增效药物。联合氯米帕明和SSRIs，需要密切监测氯米帕明潜在的毒性反应。