哪类冠心病患者需要服用钙拮抗剂

指导意见：
钙拮抗剂主要用于变异性心绞痛、冠心病合并高血压和多数劳累型心绞痛患者；它不适合不稳定型心绞痛和心肌梗死的治疗。

变异性心绞痛表现为心绞痛发作时间长，发作时患者胸痛症状重，持续时间一般较劳累型心绞痛长，发作多在安静时，尤其是凌晨。其心绞痛的发生主要与冠状动脉痉挛有关。因此这类患者主要采用药物治疗，而不主张进行介入治疗（包括置入冠脉支架）。钙拮抗剂可使冠状动脉扩张并解除痉挛，增加冠脉血流，故对变异型心绞痛是首选药物。短效制剂硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛更有明显效果，被列为变异性心绞痛治疗的首选药物。如果效果不好，可以加用第二种钙拮抗剂，或其他药物（如a受体阻滞剂）。

劳累型心绞痛是指患者在劳累或情绪激动的情况下发生的心绞痛。一些研究显示，氨氯地平用于治疗稳定型心绞痛具有良好效果。尽管如此，劳累型心绞痛患者首选β受体阻滞剂（如倍他乐克、阿替洛尔），效果不好时再选用或加用钙拮抗剂。如果合并高血压，或有β受体阻滞剂的相对禁忌症时，可首选钙拮抗剂。

对于无症状性心肌缺血发作，钙拮抗剂均不如β受体阻滞剂有效。因此，钙拮抗剂也应作为二线药物。但对β受体阻滞剂有使用禁忌时，钙拮抗剂可作为首选药物。

急性心肌梗死和不稳定型心绞痛统称为急性冠脉综合征，其发病主要与冠状动脉斑块不稳定、破裂并发血栓形成有关。目前，不主张将钙拮抗剂用于急性冠脉综合征患者。短效硝苯地平可增加不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发生率和死亡率。新近一系列临床研究显示，硝苯地平可增加心肌梗死患者的死亡率；维拉帕米对心肌梗死也无有益的治疗作用，应避免使用。但是，对于可以减慢心率的硫氮卓酮和维拉帕米（异搏定），则可以有选择地用于治疗急性心肌梗死。