髌骨骨折求助

指导意见：
对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。影响髌骨骨折预后的因素有二：①髌骨关节面复位不佳，不平滑；如环形固定或U形钢丝固定的固定力不够坚强，在活动中不易保持关节面复位；如固定偏靠前部，则可使关节面骨折线张开，愈合后易发生髌股关节炎。②内固定不坚强者，尚需一定时间外固定，如髌骨骨折愈合较慢，则外固定时间需长达6周以上，关节内可发生粘连，妨碍关节活动。这就是有些病例采用环形固定或U形钢丝固定治疗效果不佳的原因。因此，髌骨骨折的治疗原则应当是，关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。治疗方法：1.非手术治疗——石膏固定此法适用于无移位髌骨骨折，骨折移位较少，关节面不平整轻(分离＜3～4mm；关节面不平＜2mm)，伸肌支持带损伤者，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4～6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。2.手术治疗(1)适应证：髌骨骨折超过2～3mm移位，关节面不平整超过2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是：恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动。(2)手术入路：髌前横弧形切口，弧顶在髌骨下极下1mm～1.5cm，两侧至两侧侧方中点，此切口，能充分显露折块，骨折复位及修复伸肌扩张部和滑膜撕裂。根据皮肤擦伤情况，亦可采用膝正中纵切口或髌旁外侧切口。切开皮肤及皮下组织向远近端分离，显露髌骨前面，股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。通过扩张部的撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部，触摸关节面，经反复调整巾钳位置，达手摸关节面平整，即将巾钳暂固定，根据骨折情况，采用内固定，最后修复扩张部。(3)手术内固定种类及选择(图1)：髌骨骨折的内固定有多种，总的可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。笔者以新鲜尸体膝关节做成髌骨横行骨折，在实验机上行多种内固定生物力学试验，得到股四头肌对髌骨的拉力及股骨的作用力(表1)。环形钢丝、Magnson钢丝与张力带钢丝固定，不能胜任2倍体重负载，在临床上内固定后仍需外固定保护；AO张力带钢丝固定作用比前者显著增强，有两根克氏针穿入髌骨之中，分担了应力，保持髌骨的稳定，但系一根钢丝环绕两根克氏针，如两针偏离髌骨中心的距离不相等，则钢丝固定的稳定性不佳，致固定失效而产生侧方移位。改良AO张力带钢丝，两根克氏针各有一根钢丝固定，其固定作用强，不因固定针在髌骨中的位置不对称而失去稳定性，在两钢丝之间不产生扭矩的弊病。当去载后即使骨折前面间隙达0.8mm，亦不发生骨折移位，说明其稳定性好，由于其负载是2倍体重之上，故术后不需外固定。3.改良张力带钢丝用两枚2mm的克氏针自髌骨上极穿入，经骨折块由下极穿出，两针位于股骨四头肌腱两侧，并平行，然后用18#钢丝，环绕克氏针四个尖端固定。