膀胱肿瘤

1膀胱肿瘤的病因

　　(一)发病原因

　　膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。

　　1.化学致癌物质 现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。吸烟比不吸烟者危险度高1.5～4倍，烟中的苯并芘是致癌物质。

　　2.癌基因和抑癌基因 分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。

　　3.其他 色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

　　(二)发病机制

　　1.肿瘤的生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis);乳头状无浸润(Ta);限于固有层以内(T1);浸润浅肌层(T2);浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3);浸润前列腺或膀胱邻近组织(T4)。病理分期(P)同临床分期。

　　2.病理 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性;三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按Jewett-Marshall分期方法分为四期。

　　O期：肿瘤限于黏膜。

　　A期：肿瘤累及黏膜下层，但未侵及肌层。

　　B1期：肿瘤累及浅肌层。

　　B2期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。

　　C期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。

　　D1期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。

　　D2期：肿瘤发生远处转移。

　　膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。

2膀胱瘤的症状

　　1、膀胱刺激症状：肿瘤溃疡、合坏死、并炎症和形成感染的时候，会有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状。2、血尿，大部分膀胱肿瘤的的首发症状就是无痛性血尿了，比如肿瘤位于三角区或是其附近，血尿一般是在终未出现。若是肿瘤出血比较多的时候，也可能会出现全程血尿。

　　3、其它症状，如果肿瘤浸润达肌层的时候，可能会有疼痛的症状，如果肿瘤比较大影响膀胱容量或是肿瘤发生在膀胱颈部，或者是出血严重形成血凝块等情况，而影响到排尿的时候，就很容易发生尿潴留。若是膀胱肿瘤在输尿管口附近，影响上尿路尿液排空的时候，就会导致患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤患者会有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状。

　　中医辨证编辑膀胱肿瘤古书有记载。如《景岳全书》曰：“溺孔之血，近者，出自膀胱，其证溺时必孔道涩痛，小水红赤不利…。溺孔之血，其来远者，出自小肠，其证则溺孔不痛，而血随溺出，或痛隐于脐腹，或遂见于脏腑……。”《素问》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血，”“少阴涩则病积瘦血。”《金匮要略》曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。” 本病属于中医“尿血”、“癃闭”“淋病”等范畴。 古代记载有效方剂有：白龙丸、失笑三妙散、肝肾丸等。

3膀胱肿瘤应该如何治疗和用药

　　(一)治疗

　　以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。应根据肿瘤的部位、浸润深度、数目、恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法。放射和化学治疗是辅助治疗。

　　1.表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)

　　原位癌：可单独或在癌旁出现。一部分细胞分化良好，长期稳定，可暂不处理或药物灌注治疗，但应严密观察。另一部分细胞分化不良、癌旁原位癌或发展为浸润癌时，则及早行膀胱全切除术。

　　T1期：可行经尿道电灼、电切术，肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除。多发较小的T1肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗。常用药物有冻干卡介苗(BCG)、塞替派、丝裂霉素、多柔比星(阿霉素)、羟喜树碱、干扰素等。方法如塞替派60mg用蒸馏水或等渗盐水60ml稀释，经导尿管灌注入膀胱腔内，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h排出，每周1次，6次为1个疗程。现认为冻干卡介苗(BCG)效果最好。白细胞<400/mm3血小板低于10万/mm3即应停止用药。多发T1期肿瘤，复发且恶性程度增加时，应行膀胱全切除术。

　　2.浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4) T2、T3期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘2cm以上的全层膀胱壁，输尿管口在此范围一并切除，另行输尿管膀胱吻合术。膀胱全切除术包括前列腺和精囊，适应多发性、复发性及累及三角区和颈部肿瘤。膀胱全切除后须行尿流改道或重建。常用的方法有输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术，近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术，对提高病人生活质量，取得较好效果。

　　T2、T3期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生存率。

　　T4期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延长生存时间。

　　膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10%～15%有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应作为治疗的一部分。

　　(二)预后

　　表浅膀胱肿瘤手术后1年内有50%～70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10%～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。

4膀胱肿瘤患者的饮食禁忌

　　膀胱肿瘤是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤。75%以上的病人以血尿为第一症状。血尿及其所致贫血程度一般与肿瘤的严重性成正比。尿频尿痛或夜尿多表示肿瘤有坏死或浸润膀胱，类似膀胱炎的症状。位于膀胱颈或带蒂的肿瘤能引起排尿困难或尿潴留。输尿管积水感染引起发热和脓尿。尿道肿瘤以尿道癌最常见。男性尿道癌一般以尿道梗阻、肿物、尿道周围脓肿、尿外渗、尿道瘘和尿道流出分泌物而就医，部分病人有疼痛、血尿或血精。女性尿道癌多见于老年女性，常见的症状为尿道流血和血尿，其他症状有尿频、尿痛、排尿烧灼感、排尿困难或性交痛，局部可见到或触到肿块。肿瘤坏死、溃疡、感染则见尿道或阴道流出黄色或血性带臭味的分泌物。晚期症状为体重减轻、骨盆痛、尿道周围脓肿、尿失禁、尿道阴道瘘或尿潴留。

　　【 宜 】

　　(1)宜多吃具有抗膀胱和尿道肿瘤作用的食物，如蟾蜍、蛤蟆、田螺、海带、紫菜、玳瑁、甲鱼、乌龟、海蜇、水蛇、薏米、菱、核桃、羊肾、猪腰、刀豆、沙虫、鲈鱼、鲐鱼。

　　(2)尿道梗阻宜吃海带、裙带菜、紫菜、青蟹。

　　(3)感染宜吃黄鱼鳔、鲨鱼翅、水蛇、鸽子、海蜇、藕粉、荞麦、马兰头、地耳、大头菜、橄榄、茄子、无花果、绿豆芽、豆浆、苋菜、紫菜、泥鳅。

　　(4)出血宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参、老鼠肉。

　　【 忌 】

　　(1)忌烟、酒、咖啡、可可。

　　(2)忌辛辣、燥热动血的食物。

　　(3)忌霉变、油煎、肥腻食物。

5膀胱肿瘤分类和概述

　　膀胱肿瘤中约95%来源于膀胱上皮，少数来源于间叶组织，如纤维组织和肌组织等。膀胱的上皮性肿瘤中绝大多数为恶性，只有少数为良性，包括乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌。其中以移行细胞癌最常见。

　　一、膀胱移行细胞乳头状瘤

　　膀胱移行细胞乳头状瘤(transitional cell papilloma)可发生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性的乳头状癌难以区别。真正良性的乳头状瘤很少见，在膀胱乳头状肿瘤中仅约占1%～2%。

　　病理变化

　　乳头状瘤可为单发性或多发性，一般体积较小，约0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳头状突起。有时乳头细长呈绒毛状或分支状，有蒂与膀胱粘膜相连。细长的乳头漂浮于尿液内，易折断脱落，引起血尿。

　　镜下可见膀胱粘膜移行上皮增生形成乳头状突起。乳头表面被覆上皮与正常膀胱移行上皮非常相似(图12-31)。细胞大小、排列都很整齐，似正常分化。乳头轴心的间质纤细，由少量纤维结缔组织构成，其中含有少数薄壁毛细血管，并有少量炎性细胞浸润。

　　膀胱乳头状瘤虽然分化程度高，但手术切除后容易复发，并且随着复发次数增加，分化程度降低，容易发生癌变。因此有人主张把膀胱乳头状瘤看作低度恶性乳头状癌，而称之为移行细胞乳头状癌ⅰ级。

　　二、膀胱癌

　　膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见的。多发生于40～60岁之间，男性比女性多3倍。

　　病理变化

　　膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等，从数毫米至数厘米。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱粘膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱粘膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于粘膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于粘膜内，但多数浸润至粘膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。

　　根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性。其中以移行细胞癌为最常见，腺癌很少见。

　　1.移行细胞癌(transitional cell carcinoma) 约占膀胱癌的90%，分化程度不同，包括从分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌。其中约70%为分化良好的乳头状癌，25%～30%为分化程度不同的浸润性癌。根据癌细胞分化程度不同，将移行细胞癌分为三级。

　　(1)移行细胞癌ⅰ级：癌组织呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次较多，缺乏从底层到表层由柱状细胞到扁平细胞逐渐分化的现象。细胞核大小不甚一致，有些较大染色较深。核分裂像可见，有的局部区域稍多，且不限于基底层(图12-32)。有些癌细胞可浸润固有膜。

　　(2)移行细胞癌ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或扁平无蒂，表面常有坏死和溃疡形成。镜下，部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则，并有许多实体癌巢。癌细胞大小不一，排列紊乱，极性消失，常有癌巨细胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像较多。癌组织常浸润至上皮下组织，甚至可达肌层。

　　(3)移行细胞癌ⅲ级：部分为菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块，表面常有坏死和溃疡形成。癌细胞高度未化化;细胞大小、形态不一，排列紊乱(图12-34)。很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散。常有多数瘤巨细胞。核形状不规则，染色深，核分裂像很多，并有多数不典型的病理性核分裂像。癌组织常浸润到膀胱壁肌层深部，并可穿过膀胱壁浸润到邻近器官，如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等。

　　各级膀胱移行细胞癌以及乳头状瘤都有复发倾向，并且复发的肿瘤分化往往更不成熟。有些分化不好的移行细胞癌部分可有鳞状化生，生长较快，预后较差。

　　2.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 较少见，约占膀胱癌的5%，常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并粘膜白斑。鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面，多数为浸润性，表面常有坏死和溃疡形成。镜下结构与一般鳞状细胞癌相同。分化程度不一，有些分化好的，可见细胞间桥和角化，并可有多数癌珠形成;有些分化差，表现为未分化癌。这种单纯的鳞状细胞癌应与上述移行细胞癌伴有灶性鳞状化生相区别，因为单纯的鳞状细胞癌预后较好。

　　3.腺癌(adenocarcinoma) 很少见，占膀胱癌的1～2%。膀胱腺癌可来自脐尿管残余、尿道周围和前列腺周围的腺体、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生。有些腺癌可产生粘液。这种肿瘤可向粘膜表面突出，发生坏死和溃疡，并可向深部浸润膀胱壁，有些肿瘤表面可有大量粘液覆盖。

　　转移

　　膀胱癌主要通过淋巴道转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血路转移，多发生于高度未分化癌，有些可发生广泛转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。

　　临床病理联系

　　各种膀胱肿瘤最常见的症状为无痛性血尿。乳头状癌的乳头断裂、肿瘤表面坏死、溃疡形成以及并发膀胱炎等皆可引起血尿。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱粘膜及并发感染时可引起尿频、尿急和疼痛，多见于ⅱ级和ⅲ级膀胱癌。肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂积水，甚肾盂积脓。

　　膀胱肿瘤的预后与肿瘤的分化程度和浸润范围有密切关系，分化程度越高预后越好。乳头状瘤预后很好，单纯切除后，五年生存率可达90%以上。ⅱ级和ⅲ级的膀胱癌预后不好。膀胱顶部和前壁肿瘤预后比膀胱底部肿瘤预后差。晚期病人往往死于广泛转移和输尿管阻塞引起的感染。

　　泌尿系统的癌肿位于腹腔及盆腔，只有用特殊检查方法才能查见，故早期诊断比较困难。做尿液或膀胱冲洗液的脱落细胞学检查有其优越性，但由于肾内的癌细胞必须脱落到肾盂才能排出，而有些分化好的移行细胞癌的脱落细胞无法与正常移行上皮细胞鉴别，故尿液脱落细胞学检查的阳性率和正确率不很高，主要对诊断肾盂、输尿管和膀胱的分化不成熟的移行细胞癌和鳞状细胞癌有所帮助。近来应用流式细胞仪分析肿瘤细胞dna含量对膀胱肿瘤的诊断，尤其是预后有很大帮助。很多恶性肿瘤细胞为dna非整倍体性，并且非整倍体肿瘤的侵袭性或恶性程度往往比形态相似的二倍体肿瘤更高。因此尿液或膀胱冲洗液的流式细胞技术分析dna含量和脱落细胞形态学观察两者结合应用，对膀胱肿瘤的预后、预测治疗效果和复发情况都可取得更好的效果。