脑血管病康复指导

1脑血管病康复指导

　　1.一级预防 指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或者推迟发生的目的。

　　(1)防治高血压：高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素、控制高血压是预防脑卒中发生和发展的核心环节。一项中国老年收缩期高血压的临床随时机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低了58%，两组的差异非常显着。高血压的防治减少饮酒，保持乐观心态和提高应激能力及长期坚持降压药物的治疗。根据who的标准，血压应该控制在140/90mmhg之下。高血压合并糖尿病或肾病的患者，血压要控制在130/80mmhg以下。

　　(2)防治心脏病：心房纤颤(atrial fibrillation,af)、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张型心肌病及先天性心脏病等都可能啬脑血管病危险性，其中以心房纤颤最为重要。心脏病常引起栓塞性脑卒中，预防措施主要是应用搞凝药和搞血小板药。

　　(3)防治糖尿病：糖尿病患者中，动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率无高于相应的非糖尿患者群。高血糖是与缺血性脑卒中发病相关的独立危险因素，糖尿病患者发生卒中的危险性约是普通人的4倍，禽卒中的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制情况有关。美国tia防治指南建议，空腹血糖应小于7mmol/l(126mg/dl)，对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育，使其合理饮食，进行适当的体育锻炼，及应用药物治疗。

　　(4)防治血脂异常：低密度脂蛋白增设是颈动脉粥样硬化的危险因素，但高胆固醇血症却不是脑卒中的危险因素。防治时强调以控制饮食及体育锻炼为主，辅以药物治疗，如他汀类药物。对于糖尿病等引起的继发性血脂异常，应积极治疗原发病。

　　(5)戒烟：吸烟是脑卒中的危险因素，烟草中含有的尼古丁可以使用权血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。提倡戒烟。

　　(6)戒酒：酒精可能通过多种机制，包括升高高血压、使用权血液处于高凝状态、心律失常和降低脑血流量等导致脑卒中。长期大量饮酒和急性酒精中毒是脑梗死危险因素，酒精的摄入量和出性卒中存在直接的课题相关性联系。加强科学宣传教育，积极劝阻有饮酒习惯的人适度饮酒，可以减少卒的发生。

　　(7)控制体重：目前认为男性腹部肥胖和女生体重指数(bmi，体重(kg/身高的平方(m)2)增高是卒中的独立危险因素，这与肥胖易导致高血压、高血脂和糖尿病有关。劝说超重者各肥胖者采用健康的生活方式、啬体力活动等措施减轻体重，成年人体重指数应控制在28以内或腰/臀围比小于1，体重波动范围小于10%。

　　(8)颈动脉狭窄：颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，多由动脉粥样硬化引起。狭窄程度超过70%的患者，每年脑卒中的发病率大约为3%-4%。应用药物治疗颈动脉狭窄，包括他汀类药物和阿司匹林等。对于反复tia发作或首次卒中的轻症患者，如果颈动脉狭窄程度超过70%，可行颈动脉内膜切除术，其他手术方式还包括颈动脉血管成形术和放置颈动脉支架等。

　　(9)防治高同型半胱氨酸血症：高同型半胱按酸(homocysteine,hcy)血症是脑卒中的独立危险因素。正常时hcy水平为5-15umol/l，汉hcy会计师高于16umol/l时，提示有高同型半胱按酸血症。一般人群自学成才以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，应该采用叶酸、维生素b6和b12联合治疗。

2脑血管病防治的四大错误认识

　　误区一：等等看，丧失了良机

　　对策：早就医，争取最佳治疗时机

　　脑卒中多为急性发病，主要表现是突然意识不清、肢体麻眜、甚至昏迷。研究表明：脑缺血发病后最初的6小时是治疗的最佳时机。脑内神经细胞缺血时间超过6小时时，就不可能完全恢复，甚至会出现再灌流损伤，这是脑卒中不能完全康复的重要原因之一。

　　误区二：用药不合理，导致医源性疾病

　　对策：治疗个体化，合理用药

　　有关治疗脑血管病的药物很多，有人不做任何检查，就用上了作用很强的溶栓药，用药期间也不做监测。正确的方法是：根据血压、血小板功能、纤维蛋白原、血管超声等检查结果，找出病因，选择最佳治疗方案。

　　值得一提的是，不少冠心病患者在用扩血管药和降压药的时候发生脑血栓，这是因为病人长期高血压，脑血管已经硬化，阻力比较大。即使血压仍在正常范围(如100/70mmhg)，也可能出现脑供血不足。这类病人用药时，应注意是否有头痛、头晕和血压的变化。

　　误区三：重药物轻康复

　　对策：早期康复治疗

　　目前绝大多数脑卒中患者主要依靠药物治疗，输液、肌注加口服，多种药物同时应用，一个疗程接一个疗程。可是不少病人还是遗留后遗症。主要表现为关节僵硬、活动受限，上肢屈曲挛缩，下肢僵硬、走路画圈。造成这一结果的原因是在脑卒中的康复过程中没有进行正确的康复训练。国家“九五”重大科研课题“脑血管病早期康复的研究”表明，脑血管病早期采用正确的康复治疗，可以防止病理性运动模式的出现，恢复正常人的运动功能，提高治愈率和生活质量。脑卒中病人只要生命体征稳定，就可以开始康复治疗。

　　误区四：重治疗轻预防

　　对策：预防为主，越早越好

　　脑血管病的形成是个慢过程，有许多危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、吸烟等。研究结果表明，早期发现和控制上述危险因素，可以降低脑血管病的发病率。到目前为止，还没有一种药能够将严重的脑动脉硬化恢复正常，将坏死的神经细胞复活。然而，早期动脉硬化、早期高血压、高血脂、肥胖却是可以治疗的。

3脑血管病有哪些表现

　　(1)突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管病供血不足，运动神经功能障碍所引起的。

　　(2)突然出现剧烈的头痛，头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑功能障碍，是脑出血或蛛网膜下腔出血的预兆。

　　(3)面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。

　　(4)意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。

　　(5)全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等，这是植物神经功能障碍的表现。

　　上述症状，不一定每个患者均有表现，但只要有先兆症状出现，就是中老年人中风警报，要特别警惕。此时，应让病人保持安静，及时卧床休息，避免精神紧张，尽量少搬动，最好就地治疗。必要时，应在病人平卧的情况下送医院诊治。

4脑血管病的治疗原则

　　1、安静卧床，切忌任意搬动病人，有条件的地区应就近治疗。

　　2、保持呼吸道通畅。若发生紫绀、呼吸困难、呼吸道分泌物过多，应及时输氧，充分吸痰，甚至行气管插管、气管切开等。

　　3、加强护理，严密观察病情。瘫痪病人应定期翻身、拍背、吸痰、清洁口腔和皮肤，防止发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。蛛网膜下腔出血和心源性脑栓塞者应保持安静卧床4～6周，防止复发。

　　4、保证营养和水电解质平衡。保证每天进入足够的水分和营养物质，定期检查血电解质。

　　5、药物治疗。缺血性卒中除严重者外，一般给以血管扩张药和抗血小板聚集药物，如罂粟碱、烟酸、川芎嗪、丹参、低分子右旋醣酐等。进行性加重者，可用抗凝药物，如肝素、双香豆素等，但必须在有条件查凝血酶原活动度及严密监护的条件下使用。大面积梗塞早期应用脱水药。出血性卒中早期应给予脱水药，如甘露醇、山梨醇、甘油盐水、速尿等，但应严防电解质紊乱。无消化道出血或其他出血倾向者可加用皮质类固醇治疗以利脱水及防止甘露醇等脱水药的反跳作用。发生肺部感染或泌尿系感染者应加用抗生素。发生消化道出血者应及时用止血药及作相应处理。血压过高则应适当降压，但切忌降得太快、太低，一般以不低于120/80mm汞柱为宜。

　　6、手术治疗。脑出血者若血肿限局，年龄适合，无严重并发症，则可行血肿清除术或减压术。小脑出血早期应用手术治疗效果尤佳。蛛网膜下腔出血患者，经脑动脉造影证实有颅内动脉瘤或动静脉畸形者，也可行手术治疗。继发交通性脑积水者，可作脑室分流术。

5各类脑血管病的鉴别诊断

　　各类脑血管病的鉴别诊断：

　　⑴短暂性脑缺血发作，(简称TIA，又叫小中风或一过性脑缺血发作) ，其病因与脑动脉硬化有关，是脑组织短暂性、缺血性、局灶性损害所致的功能障碍。好发于中老年，发病急骤、随时发生，发病时可无或仅有短暂昏迷，无脑膜刺激征，神经体征常在几小时内恢复，头颅CT正常或有较小低密度病灶，脑脊液压力正常。

　　⑵脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因;其次是骨折、或外伤后脂肪入血;虫卵或细菌感染;气胸等空气入血，静脉炎形成的栓子等因素，栓塞了脑血管所致。 好发于青壮年，常由于心脏病引发，发病急骤、随时发生，发病时昏迷轻，为时较短，无脑膜刺激征，常见神经体征为三偏、失语，头颅CT见低密度病灶，脑脊液压力高。

　　⑶脑血栓形成，多由动脉粥样硬化、各种动脉炎、外伤及其他物理因素、血液病引起脑血管局部病变形成的血凝块堵塞而发病。此病好发于中老年，常由于动脉硬化引发，发病缓慢、多在安静中发生，发病时多清醒，无脑膜刺激征，有较轻神经体征三偏、失语，头颅CT见低密度病灶，脑脊液压力正常。

　　出血性脑血管病 ：⑴脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等引起。此病好发于中老年，常由于高血压，动脉硬化引发，发病多急骤、多在用力或情绪惊动时发生，发病时昏迷深、持续时间长，脑膜刺激征多较轻，有神经体征三偏、失语，头颅CT见高密度病灶，占位效应，破入脑室等，脑脊液压力高，多呈血性。

　　⑵蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。此病好发于青壮年，常由于动脉瘤，动静脉畸形引发，发病多急骤、多在用力或情绪惊动时发生，发病时多无或仅有短暂昏迷，脑膜刺激征明显，有较轻或轻微神经体征，头颅CT颅底或脑表面有血，脑脊液压力高，多呈血性。

　　70年代以来，由于CT和核磁共振的广泛应用，临床上又发现一些出血和梗塞并存的脑血管病，即混合性脑卒中，这种病，有人报道占同期各种脑血管病住院人数的2.67%。其病因和发病机理迄今尚不完全清楚，多认为高血压和动脉硬化是重要原因，并与其严重程度密切相关。