成人腹股沟斜疝(别名:后天性腹股沟斜疝)

成人腹股沟斜疝鉴别

  一般而言,腹股沟斜疝是一种容易诊断的疾病,但易与某些疾病相混淆,应注意与之鉴别。

  1.腹股沟区域的直疝、股疝

  (1)疝的位置与疝出途径:要对腹股沟区的局部解剖有完整、立体感的认识,要判断疝是三角还是股管突出而来。腹股沟斜疝病程长者可进入阴囊,回纳后压住内环,疝块就不再出现。直疝则少见,Hesselbach三角位置偏内侧,不论病程长短,始终不进入阴囊,压迫内环疝块仍脱出。股疝出现于腹股沟韧带的内下方,与前者在解剖位置上有较大差距,腹股沟斜疝和直疝无论大小都不会扩展到此位置。

  (2)疝块的外形:腹股沟斜疝疝块常呈椭圆形或梨形,其上方似有蒂柄;直疝呈半球形,基底较宽;股疝虽也呈半球形,但在平卧或回纳疝内容物后,疝块并不完全消失,且咳嗽时冲击感也不如前两者显著。

  (3)嵌顿情况:斜疝、股疝的嵌顿率高,直疝一般不发生嵌顿。

  (4)术中注意检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系:个别病例需要在术中检查腹壁下动脉与疝囊颈的关系,才能肯定是斜疝或直疝。

  2.该区域的其他疾病

  (1)睾丸鞘膜积液:本病是由于鞘状突的远端未闭合而形成,在阴囊内有肿块。疝块若进入阴囊,尤其是难复性疝,应与睾丸鞘膜积液鉴别。鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,其上界可以清楚地摸到;而腹股沟斜疝来自腹腔,体外则摸不到肿块的上界,肿块有蒂柄通入腹腔深处。用透光试验检查肿块,鞘膜积液多能透光(即阳性),而疝块则不能透光。腹股沟斜疝可在肿块后方扪及实质感的睾丸;鞘膜积液时,睾丸在积液中间,故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。睾丸鞘膜积液发生感染时,应与嵌顿性斜疝相鉴别,前者有较长的不能复位的肿块病史,有局部炎症反应,而且病人没有肠梗阻的临床表现。

  (2)交通性鞘膜积液:又名先天性鞘膜积液,其鞘膜囊与腹腔相连通,肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似,但往往在起床数小时后才缓慢地出现并逐渐增大,平卧或挤压肿块,因积液流入腹腔,其体积可逐渐缩小。透光试验阳性。

  (3)精索鞘膜积液:本病是睾丸的上方精索部的鞘状突一部分未闭合而形成,其特点是肿块小,有上下界,其下界与睾丸分界清楚。肿块不能因为卧床或捏压而消失,肿块位于腹股沟区睾丸上方,有囊性感,牵拉睾丸时可随之而上下移动,但无咳嗽冲击感,无回纳史,透光试验阳性。

  (4)精索静脉曲张:由于左精索内静脉进入左肾静脉处为直角,不及右侧进入下腔静脉成钝角那样回流通畅;另外,左精索内静脉经常受到充满粪便的乙状结肠所压迫。所以,精索静脉曲张好发于左侧。而斜疝则多见右侧。精索静脉曲张者精索略粗,其曲张程度与病程发展、站立时间长短等有关,平卧时缩小,无咳嗽冲击感,站立时阴囊松弛,睾丸上端有迂曲的静脉丛,似蚯蚓状。精索静脉曲张透光试验阴性,触诊呈蚯蚓样感。

  (5)睾丸扭转:睾丸扭转多见于睾丸下降不全的病人,病人突感睾丸剧烈疼痛,并有恶心、呕吐,有的呈休克状态。其临床表现如局部疼痛、腹痛、恶心、呕吐等与嵌顿性斜疝的症状颇相似,但睾丸扭转远比嵌顿性疝少见。病人睾丸肿大,阴囊水肿,睾丸与附睾分界不清,压痛明显。病人既往史中常有轻度可耐受的睾丸疼痛。睾丸扭转,常误诊为嵌顿性斜疝,但是斜疝病人多有可复性肿块史,而且发生嵌顿之后,胃肠道症状比较显著。

  (6)睾丸下降不全:隐睾多位于腹股沟管内,由于发育不全,肿块都比正常睾丸为小。触诊肿块较坚实,边缘清楚,用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感,同时患侧阴囊内摸不到睾丸。应注意的是,睾丸下降不全的病人,50%~90%同时有腹股沟斜疝。

  (7)子宫圆韧带囊肿:女性患者,肿块位于腹股沟管,在腹股沟区有逐渐增大或大小变化不明显的圆形肿块,边界清楚,质坚韧有囊性感,张力高,不能回纳,挤压有酸胀,无蒂柄伸入腹腔深部,无咳嗽冲击感。伴有感染时局部红肿痛,但无肠梗阻症状。

  (8)腹股沟肿大的淋巴结:腹股沟韧带上方淋巴结慢性炎症有时成团肿胀,易误诊为斜疝,但淋巴结呈结节分隔,质较硬,膨胀性咳嗽试验阴性。若能找到原发感染灶更有助于鉴别。

  (9)性病性淋巴肉芽肿:也可在腹股沟部形成肿块。病人有不洁性交史,曾有外生殖器的原发损害,如小丘疹、脓疤等。单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大,疼痛,表面皮肤红或紫红色,多沿腹股沟韧带呈腊肠样排列。必要时可以作Frei氏试验,以明确诊断。

  (10)髂腰部寒性脓肿:已渐少见,脊柱结核以及骨盆结核的干酪样脓液沿腰大肌流入腹股沟区,肿块往往较大,较腹股沟斜疝更偏外侧一些,多偏于髂窝处,与外环和阴囊无关。咳嗽时可有冲击感,平卧后稍缩小,边缘不清楚,但有波动感。还可以根据结核病史以及X线摄片以进一步明确诊断。

成人腹股沟斜疝专家答疑

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