胆管肿瘤

胆管肿瘤治疗

  胆管肿瘤的治疗取决于病因和肿瘤情形,外科手术是探明肿瘤类型,决定肿瘤是否能被切除,建立胆汁引流旁路最直接的方法,最常见的情况是,肿瘤不能被完全切除,而且,绝大部分这类肿瘤对放射治疗不敏感,化疗有时能缓解部分症状。

  部分癌性胆道梗阻的病人出现疼痛、瘙痒和细菌感染引起的脓肿,如病情不允许手术。医生可通过纤维内镜插入一根导管(旁路管)使胆汁和脓液绕过肿瘤得以引流。这种方法不仅能引流积聚的胆汁、脓液,也能控制疼痛,缓解瘙痒。

  术前护理

  1、心理护理 为病人创造良好的治疗休养环境,尽快完成病人的角色转换。胆管肿瘤病人因疼痛、黄疸等原因,思想负担重,情绪低落。应鼓励病人倾诉,消除焦虑、恐惧及紧张心理,树立增强恢复健康的信心;同时加强沟通,介绍疾病的诊断治疗进展;操作规范熟练,增加彼此信任;对病人解释手术方式及可能发生的情况,以降低因了解病情而产生的焦虑和压力。

  2、改善营养,加强保肝治疗 梗阻性黄疸病人由于胆红素和胆汁酸盐的毒性作用,造成肝细胞的损害,纤维增生,终致胆汁性肝硬化,肝功能损害;同时胆汁不能进入肠道,使消化吸收能力和脂溶性维生素吸收下降,肝细胞代谢能力下降,蛋白合成能力降低,可导致病人全身营养状况差,腹腔积液、低蛋白血症,对手术耐受能力下降。术前应配合做好饮食护理,应食用低脂、高糖、优质蛋白质、丰富维生素易消化饮食,以改善病人营养状况,提高手术耐受力。必要时,可配合医师进行肠内或肠外营养。一般术前血清总蛋白应达到65g/L,清蛋白35g/L。

  3、密切观察生命体征及意识、尿量变化 胆管肿瘤病人因梗阻性黄疸而致内毒素血症,可加重肝、肾等重要脏器的功能损害,导致肝肾综合征。故应做好病情观察,纠正水、电解质及酸碱失衡,准确记录24小时出入量。

  4、观察病人腹部症状和体征的变化 观察腹痛的性质、部位,有无放射痛等,对于胆管肿瘤继发胆管炎者,往往加重病情,应更加注意体温、黄疸及腹膜刺激征的变化,根据医嘱及时给予抗感染药物,以控制胆管感染。

  5、  恶性梗阻性黄疸时的高胆红素血症和内毒素血症,可削弱肝脏的代偿与储备功能,降低机体免疫力和手术耐受力。必要时,应配合医师做好术前减黄、引流,如PTCD术等,密切观察黄疸消退情况及实验室检查结果。一般待血胆红素降至171μmol/ L以下,全身状况好转时,再做根治性手术。

  6、对症护理

  (1)高热病人按医嘱进行药物或物理降温,密切监测体温变化。

  (2)疼痛病人应加强心理护理,了解疼痛的原因,观察疼痛的部位、性质、时间,必要时按医嘱给予镇痛治疗,并观察镇痛效果。

  (3)加强黄疸病人的皮肤护理,瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂止痒,穿棉质内衣,修剪指甲,保持双手清洁,严禁抓搔,以免造成皮肤破损、感染。

  术后护理

  1、引流管的护理

  (1)观察并记录腹腔引流液的量、性状、颜色,第一个24小时内腹腔引流量一般不超过300ml,以后逐渐减少。如引流量多,色鲜红,并出现血压低、心率快,则应警惕内出血的可能,须立即通知医师处理。对于行肝叶切除术后的病人,更应加强监护。

  (2)通常行胆囊切除或胆肠吻合或肝叶切除术后短期内,肝脏断面或吻合口可有少量胆汁渗出,一般逐渐减少而消失,无需处理。

  期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后腹腔引流管如有胆汁流出,量持续不减或日渐增多,发热、并出现腹膜刺激征,应及时协助医师处理。若持续1周,则考虑胆瘘形成,应确保引流通畅,以防止胆汁积存形成膈下脓肿或流入腹腔,形成胆汁性腹膜炎。

  (3)行胰十二指肠切除者,因手术复杂,吻合口多,术后观察护理尤为重要。其中胰瘘是外科医师最关心的问题,早年其发生率为15%~20%,病死率高达50%。目前,随着手术技术的发展和手术方法的改进,其发生率为13%左右,病死率为17%左右。胰瘘的高发生率与胰腺的特殊结构和生化特性密切相关。胰腺结构以腺组织为主,支撑组织少,被膜薄,质脆,做胰肠吻合时,胰腺容易被缝线切割撕裂,另外,胰液具有很强的消化活性,一旦胰液外溢并被激活,将破坏吻合口发生胰瘘。胰瘘多发生在术后5~7天,与胰肠吻合不严、吻合口张力过大、血运障碍、胰周感染和胰液引流不畅有关。常表现为上腹痛、发热、引流液增多,呈乳白色,淀粉酶含量超过1 500U/L,时间超过2周。应保持引流通畅,观察引流量、性质的变化,控制感染;加强皮肤护理,涂以氧化锌软膏,防止胰液刺激造成皮肤损伤;禁食,加强营养支持治疗;应用抑制胰液分泌的药物,如生长抑素。对胰瘘超过6个月不愈合者,可行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术或瘘管空肠、瘘管胃吻合术。

  (4)T管(T-tube)是胆管手术后的护理重点,应注意以下问题:

  1)妥善固定,防止滑脱 T管长短适宜,要让病人翻身无阻,尽可能不要固定在床上,以免牵扯造成脱落,同时向病人及家属提供相关的护理知识。

  2)随时检查T管是否通常,避免受压,如发现有阻塞现象,应协助医师用无菌生理盐水低压冲洗。

  3)观察记录胆汁的颜色、性质、量。胆汁的生理分泌量为600~800ml,色泽金黄,较稠厚、清亮无沉渣;通常术后第一个24小时T管有300~500ml胆汁流出,以后随着胆总管水肿消退,大部分胆汁进入肠道,引流量逐渐减少,每天约200ml。如引流超过500ml,多表示胆总管下端梗阻或胆肠吻合口狭窄;如胆汁浑浊,有絮状物等,多表示有感染存在;如胆汁稀薄,甚至水样胆汁,量多达1000ml,表示肝脏功能不良;如胆汁突然减少,应注意有无结石、蛔虫、坏死组织堵塞。

  4)鼓励病人下床活动,并注意防止逆流,以免造成感染;卧床时引流袋不要放置太低,以免胆汁过度流失。进食时,可在进餐前1小时夹住T管,以便胆汁进入十二指肠帮助脂肪消化。

  5)对于长期留置T管的病人,需防止胆汁过度丢失,可收集病人胆汁,煮沸消毒后混合果汁一起服用。目前,随着医学技术的发展,对于恶性梗阻性黄疸的病人多采用胆管支架置入,避免长期留置引流管带来的诸如胆汁丢失、电解质紊乱、消化功能障碍、感染和影响病人生存质量等问题,以改善病人生活质量。

  6)观察病人皮肤、巩膜黄疸消退情况和血胆红素的变化。有无发热及尿、便色泽的改变,以了解胆管引流是否通畅。

  7)术后2周行T管造影,造影前应试行夹管2~4天,并行碘过敏试验。随着造影剂的改进,目前有主张造影后不需开放引流,但一般情况下仍然给予开放引流,使造影剂外流,以减少副反应和感染。造影后夹管期间如有呕吐、右上腹胀痛、发热、黄疸复出,须继续引流,以后可行ERCP检查治疗。

  8)如T管造影显示正常,则可考虑拔管。以往多以术后半月为拔管期限,但随着手术技术的发展、术中防止腹腔粘连技术的应用和引流管材质的改进,临床观察发现,T管纤维窦道的形成明显延迟。目前,T管拔除时间大都延后至术后1个月,甚至更长,我院肝胆中心曾有术后1个月拔管而致胆汁性腹膜炎的经验教训,故拔管时间应根据病人具体情况而定,拔管后应注意观察病人腹部和胆汁渗漏情况,做好皮肤护理。

  2、并发症的观察及护理

  (1)术后凝血功能障碍和出血 多与手术原因、凝血功能障碍有关,尤其多见于胆管肿瘤伴严重肝硬化、门静脉高压症病人。应严密观察病人面色、意识、生命体征及腹腔引流情况,记录引流液的量、颜色、性质,维持有效静脉通道。

  (2)胆瘘及胆肠吻合口瘘 是胆管癌术后一种较为常见而严重的并发症。病人表现为局限性或弥漫性腹膜炎,与手术处理不当或拔除支撑管或T管有关。护理上应注意妥善保护好各种引流管,保持引流通畅,对于年老体弱、营养不良、合并糖尿病以及必须应用激素者,应适当延长拔管时间。发生胆瘘后应保持原有引流通畅,行腹腔抗菌药液冲洗,取半卧位,减少腹腔污染;密切观察病人腹痛是否加重、范围是否扩大、有无体温升高等,并作好再次手术的准备。

胆管肿瘤专家答疑

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