2013-03-24 21:49:53
(一)治疗
原发性高血压伴发的精神障碍以治疗高血压病为主，同时控制精神症状。
1.一般治疗
(1)目前无法根治脑血管病伴发的精神障碍，但治疗能延缓病情进展，减轻或消除疾病症状和心理社会性不良后果，并减少伴发疾病的患病率及病死率。
(2)应加强对脑血管病伴发的精神障碍的心理社会影响的了解和调整，识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。对早期及恢复期的患者，采用支持性心理治疗，让患者了解所患疾病的性质，消除顾虑、恐惧和悲观情绪，树立治愈疾病的信心，从而改善情绪，这有利于血压的稳定和降低。多食用低盐和素淡食物，少食用高脂肪、高糖及辛辣饮食。安排好工作和生活，保持充足的睡眠时间，戒烟戒酒，适当参加文体活动等，对高血压状态的缓解也大有裨益。
(3)根据病情调整综合性治疗护理，正确应用药物治疗、心理治疗、心理社会及康复干预等。制定全面的综合性治疗计划，并根据病情不断调整综合性的治疗护理，正确应用各种药物治疗，如溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等。降压是治疗本病的关键，降压药物的应用可选用：氢氯噻嗪12.5～25mg，口服，3次/d;地巴唑10～20mg，口服，3次/d;钙离子拮抗剂如氟桂利嗪(西比灵)5mg，每晚1次;卡托普利25mg，口服，3次/d，酌情增至100mg，口服，3次/d等。治疗高血压危象可用可乐定0.075mg，口服，3次/d，酌情增至每天0.2～0.8mg，分3次服用，或缓慢静注0.15～0.3mg;硫酸镁肌注等。目的是改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢、缓解症状、阻止病情恶化。
2.精神症状的治疗对于原发性高血压伴发的精神障碍，应根据其不同的临床特点给予不同的药物治疗。同时要注意安全，使其安静卧床、控制兴奋，防止衰竭和高血压危象及卒中发生。用药应从小剂量开始，缓慢加药，待症状改善后减药或停药，不宜长期应用。
(1)前驱期：
①一旦明确了脑血管病伴发的精神障碍的前驱症状，应立即治疗。但早期高血压虽然血压升高但不稳定，不一定应用降压药。可正确调节饮食和生活节奏，少进盐，素淡饮食，戒烟戒酒，保证睡眠和适当活动。
②心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程。目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑、恐惧及悲观情绪，主动配合治疗。
③以适合病人及其家属的方式进行健康教育，并应贯穿整个治疗过程。
(2)急性期：
①尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能。
②一般治疗：应注意病人饮食、营养、水电解质平衡;鼓励适当活动，预防感染，尤其预防肺部和泌尿系统感染。
③药物治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等，应尽早使用。并用药物时需注意药物的合理配伍与相互作用，避免不良反应。治疗必须兼顾其他躯体疾病，如高血压病、高脂血症、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根据高血压病临床分期选择适当的降压药，但不宜使收缩压降得太低。降胆固醇药有：维生素C、维生素B6，维生素E、亚油酸丸、氯贝丁酯，中药何首乌、山楂等。如有脑血管痉挛或血栓形成，可用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴，烟酸(菸酸)、烟酸肌醇(菸酸肌醇酯)、地巴唑，或中药丹参、当归、赤芍、桃仁、川芎等也可应用。应根据精神症状特点使用精神药物，如控制兴奋，以BZ类较好;对焦虑抑郁综合征，可适当合并使用抗抑郁剂与抗焦虑药;抗焦虑药可选用阿普唑仑、劳拉西泮(氯羟安定)和丁螺环酮等;抗抑郁药可选用副作用较小的第二代药物，如SSRI类的氟西汀，以及噻萘普汀、圣.约翰草提取物(路优泰)等。
对于幻觉妄想症状，可选用抗精神病药。给予锥体外系副作用较轻的非经典抗精神病药，如利培酮、奥氮平、奎硫平(奎的平)等。用量要小，增量要慢，症状控制后应尽早逐步减量或停药。对意识障碍可用改善脑细胞代谢药，可选用吡拉西坦、γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、胞磷胆碱以及三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、辅酶A等促进脑代谢，加速脑功能的恢复和精神症状的缓解。如伴有帕金森症，可用苯海索、金刚烷胺、左旋多巴等治疗。
(3)恢复期：
①减少应激、改善症状，减少恶化可能性，增强病人适应社区生活的能力。如一组药物已使病情缓解，应续用同量3～6个月后，再考虑减量和维持治疗。
②避免过分迫使病人完成高水平(力不能及)的社会功能。因为这样可使病情恶化的风险增加。
(4)康复期：
①保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使重又出现的症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应。
②长期的药物治疗计划应仔细权衡药物不良反应与病情恶化的风险。
③对卒中发作后遗的瘫痪、失语等，可做针灸治疗及坚持恢复功能的训练。对智能损害病人或生活不能自理者应加强护理。
④以往非常忽视心理学，认为心理治疗对老年人帮助不大或不合适，现在心理治疗已经成为治疗老年疾病必须考虑的措施。心理治疗所针对的不只是临床症状，而且涉及老年问题。器质性精神障碍越重和越危及老年人的安全性与独立性，也就会越多地表现寻求依靠与帮助的退行性行为。需要注意，在对这些问题的处理中，不应对老年人要求过高，以心理支持为主，丰富、充实的生活也有助于提高老年人的心理承受能力。在老年人的心理治疗中，应特别注意移情现象，对老人的体贴、尊重是建立良好关系的基础，不仅要使老年人感受到接纳和认同，而且要理解其弱点和奇特之处。对老年病人的心理治疗技术重点为心理支持、援助和交往。
3.护理按照脑血管病伴发的精神障碍(血管性痴呆)的护理程序进行护理。
(1)护理评估：
①评估主观资料：头昏、头痛、短暂性脑缺血发作病史;要求自理的动机和坚持程度;精神状态，如对突发性失语、偏瘫感到自卑、恐惧;进食、梳洗、沐浴、穿衣、修饰、如厕能力，或其他日常生活能力;家庭和社会支持。
②评估客观资料：神经体征，如失语、偏瘫;定向障碍和躯体功能衰退程度;实验室及其他检查，如血糖、血脂增高，以及神经影像学阳性所见。
③评估相关因素：脑血管病、高血压病、高脂血症，以及糖尿病等原发病;病情严重性和智能损害程度;躯体疾病或躯体残疾;老年人衰弱;治疗因素。
主要护理诊断：智能障碍(痴呆)，瘫痪(躯体移动障碍)，潜在或现存的外伤，潜在或现存的自杀、自伤行为，潜在或现存的外走行为，潜在或现存的感染，言语沟通障碍，幻觉妄想，焦虑，抑郁，自卑，生活自理障碍，个人调适障碍，社交障碍，饮食障碍，潜在或现存的营养不足，排便障碍，睡眠障碍。
(2)护理目标：
①病人最大限度地恢复活动功能、学会摆放瘫痪肢体的位置，能主动要求每天进行肢体锻炼，并积极配合治疗护理。
②住院期间清洁无异味，不发生因活动不当或不活动而产生并发症，能在协助下进食、更衣、如厕等。
③恶劣心境、精神病性症状和饮食睡眠情况改善。
(3)护理措施：
①安全和生活护理：
A.仔细测定，慎重对待体温、脉搏、呼吸和血压，高度警惕疼痛、胃部不适等一般症状，对动脉硬化或冠心病人的血压突然增高，要警惕心衰、心绞痛及脑血管意外。
B.建立舒适安全的病房环境，注意病人安全，应安排在重病室重点照顾，并提供以下方便病人自理生活的设施：
a.室内采光柔和，无危险物品，家具放置以方便病人行动为宜，病床、就餐座位和日常用品放在固定处，便于使用。
b.新病人入院后，不要突然改变原有生活习惯，作息时间相对固定，以便记忆。
c.高度注意预防跌倒、骨折、外伤、烫伤等意外，保持地面平坦、干燥，走廊、餐厅、活动室、浴室、厕所等有扶手架。提供病人轻便、防滑、合脚的软底鞋。在病人进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促。
d.经常帮助病人确认现实与环境，生活区内放置大型日历、挂钟、作息时间表、病区环境示意图，提供报纸、书刊、电视。
e.不让病人擅离安全环境，以防不测。
C.帮助病人制定日常生活时间表，鼓励自理生活，护理人员应相对固定，以耐心、热情、接纳的态度建立良好的护患关系。
D.病人因言语功能和智能受损，表述症状有困难，因此症状有隐蔽、不典型的特点，需要全面仔细观察下述病情变化：
a.经常评估病人生理需要及自理能力，制定针对性护理方案。
b.对生活自理困难的病人，应有专人照顾，如对行走不便的病人要搀扶，对完全丧失自理能力的病人要全面照顾生活和预防合并症。
c.对长期卧床病人，要做到定时翻身、按摩、进行肢体功能活动。保持床褥平整、干燥，预防褥疮及并发症。卧床时要加床档，以免坠床。给病人讲解早期活动的重要性，教会病人及家属锻炼和翻身技巧。保持关节功能位置，翻身1次/2～3h，翻身时作主动或被动活动锻炼。
E.保证饮食数量和营养，提供无骨、刺，易吞咽、易消化、营养丰富的低盐低脂饮食，必要时给予鼻饲流汁。进餐时有专人观察，督促细嚼慢咽。对进食困难者予以协助，谨防噎食，禁止吸烟、饮酒。
F.根据病人的自理能力，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，如洗脸、刷牙、洗脚、清洗会阴、进餐、饮水、饭前便后洗手、更衣、仪容修饰，适时沐浴、理发、剃须、修剪指甲等。对自理能力不足者，按严重程度分别进行生活料理操作训练，由简而繁，重复强化，帮助病人重新获得和保持现有的自理能力。
G.对痴呆病人要尽量保持规律性生活方式，如加强个人卫生、饮食、排便、睡眠培训。观察病人排泄情况，及时处理便秘、尿潴留。
H.尽量满足病人的兴趣爱好和合理要求，适当安排活动，鼓励病人参加集体活动和简单有趣的工娱治疗。鼓励家属探视，但劝告不讲令人不快的事。适当让病人外出，但必须有人陪同，注意安全，防止意外。给病人佩带身份识别卡(姓名、地址、联系人、电话等)，一旦走失方便寻找。
I.病人活动时，应注意活动过度的征候：全身乏力、面色苍白，或运动不协调;活动停止后心率增加超过30次/min或发生心律失常;呼吸频率增快，甚至发生呼吸困难等缺氧表现。有上述征候者必须立即停止活动。
J.使病人养成良好的睡眠习惯：白天除午睡外，尽量不卧床;晚餐不宜过饱;晚餐后不宜多喝茶水或引起兴奋的饮料，不参加引起兴奋的娱乐活动;入睡前，可温水洗脚帮助入睡。密切观察病人睡眠情况，对睡眠不佳者，使其学会放松疗法，帮助入睡。
②心理护理：
A.要尊重病人，和蔼可亲、细心耐心地倾听病人诉说，如病人记忆减退，护士要不厌其烦，提供正确信息，切忌责怪;与病人谈话时声音要大，速度要慢，措词简短清晰，重复重点，必要时可使用辅助器材，如助听器、书面小卡片、实物等，以便更好地沟通。
B.经常帮助病人确认现实环境的地点、人物、时间，以维持对现实的辨识能力，如重复带领病人熟悉环境，强化介绍1～2个场所，如厕所、洗脸室、床铺等;接触病人时，以姓名或头衔称呼病人，以增加其自我记忆。
C.病人可能因偏瘫或失语而自卑、消极，或因生活不能自理导致性情急躁，护士应主动关心病人，并请家属配合，给予病人精神和物质方面的支持，鼓励或组织病友之间交流养身经验。
③特殊护理：
A.对收藏废物的病人要常检查。对有自杀、自伤或攻击危险的病人应使之持续处于护理人员视野，必要时应专人护理，并可暂行保护性隔离或约束。
B.引导和帮助病人诉说引起焦虑、抑郁、愤怒的原因和内心感受，观察严重程度和言行，及时预测病人的心理、生理需要，主动满足其各种需求。如同抑郁者交谈时，应鼓励其回忆往日的经历、成功的业绩，并表示赞誉和敬重。
C.病人出现妄想及幻觉时，可设法转移其注意力，引导到病人感兴趣的现实事物上来，并给予适当安慰和良性感官刺激。在良好护患关系的基础上，告诉病人在感到某人对自己有威胁或听到某人要害自己时，要及时告诉工作人员，以便及时排解。
D.帮助病人了解自己的病情，改善自知力和自控能力。
E.遵医嘱正确实施药物治疗、物理治疗等。
F.康复护理：陪伴病人参加简便工疗、文娱、体育和老年康复活动;对各种失语和认知障碍者，应尽早进行语言、认知功能和肢体活动的康复训练。
(4)健康教育：
①经常向病人及家属宣传、讲解预防外伤的措施，并使其明白脑卒中复发的危害性。
②预防血管性痴呆必须先预防高血压病及脑动脉硬化症。应注意调节饮食，防止过度肥胖，戒酒戒烟，积极防治原发病，要定期检查，按医嘱治疗。如果出现短暂脑缺血发作症状，要早期诊断，早期治疗，防止复发。
③饮食以清淡、低脂、低胆固醇、低盐、低糖为宜，忌烟酒。
④在青年期要不断培养个人兴趣爱好和开朗性格。在老年期仍要坚持学习，坚持体力活动和社会活动，保持积极向上的乐观情绪。
⑤老年人晨间睡醒时，最好安静10min后缓缓起床，以防体位性低血压。
⑥脑出血病人应积极配合医生将血压控制在正常水平，避免情绪激动和不良刺激，不可突然用力过猛。
(二)预后
意识障碍不断加深，且持续存在，则预后不佳。
