2013-03-24 21:35:26
纵隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延迟，常造成不可救治的并发症，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有许多口腔内高度有害的细菌，导致非常严重的中毒，细菌或毒素通过纵隔丰富的淋巴网吸收，很快产生菌血症、毒血症和败血症。
心脏手术胸骨哆开的诊断一旦明确，当即再手术。皮肤完整而无感染者，只需打开原切口，将松弛的钢丝收缩拧紧，使胸骨得到稳定，即可再次缝合皮下组织和皮肤。倘若钢丝已断裂或割断胸骨，则需予 以拆除，另用钢丝重新缠绕胸骨，扭紧对合。如一侧胸骨松碎或折断，应采用其他缝合方法，如图1所示，才能使哆开的胸骨有可靠地稳定地对拢。
图1 胸骨劈偏的固定方法
1.开放引流法 这是传统用的方法，敞开切口，冲洗创面，去除脓液、坏死的软组织和骨质、松脱的钢丝和感染的肉芽组织，然后创口和纵隔用湿纱布引流经常换药，并使用抗生素控制感染，待出现清洁的肉芽面后，再二期缝合切口或二期愈合。这种疗法的优点是没有引流不畅所造成的死腔，随时可处理各处的感染灶。其缺点是：①病人的痛苦较大，病程较大；②胸骨移动、胸廓不稳定，影响衰竭或肺部并发症；③胸骨、纵隔组织和心脏长期显露，易使心脏缝线和代用品遭受继发性感染的威胁，常可导致心脏、大动脉切口大出血或心内膜炎等。因此开放引流法的治疗失败率较高，目前仅适用于纵隔炎出现于手术后2～3年星期胸廓较稳定的病例，以及病情严重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手术的病例。
2.密闭引流法 对胸骨哆开纵隔感染一经确诊，立即再次手术，彻底清创，移除纵隔感染组织和纤维沉积物，并一期关闭切口。术后用抗生素溶液或povidond-碘溶液连续感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未扩散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公认为较合宜的处理措施。本院17例均采用本法处理，其效果较好，具体操作方法如下：
在静脉注射氯氨酮和静脉综合麻醉下再次手术。气管插管行辅助呼吸。拆除胸骨正中劈开切口的缝线，沿原切口切开，去除所有缝线结头，拔除松脱、断裂或切割的不锈钢丝，刮除胸骨边缘上所涂的骨蜡。出血点用电灼止血，尽量不用丝线结扎。撑开胸骨，吸尽纵隔内脓液。如心包已封闭，无感染有宜探入心包，以免扩散感染。若心包内有脓液积聚，需拆除心包缝线，敞开心包腔，用大量生理盐水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧冲洗，同时清除纵隔、心脏和大动脉表面上的脓性纤维块。彻底清创后，敞开的心包不予 缝合，然后在颈部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多个侧孔、直径0.3cm的硅胶管，放置于上纵隔，尾端连接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔询问和右心房旁各放置一乳胶引流管，尾端从切口下方引出，连接负压吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）]。再用不锈钢丝稳固地对拢缝合胸骨；钢丝不宜放置在原肋间部位。最后皮肤和皮下组织全层缝合。
手术结束前即开始连续灌注抗生素溶液，一般可先用庆大霉素，每500ml生理盐水加8万U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀释液，如卡那霉素、先锋霉素、氨苄青霉素或肽霉素等。抗生素溶液滴注量为1500～2000ml/d。灌注过程必须保持引流管通畅，防止被纤维堵塞。同时全身再使用敏感的抗生素和支持疗法。一般病例在冲灌3～5d后，引流液即由混浊逐渐转为清晰，引流时与灌注量趋于平衡，体温逐步下降，全身情况改善，多在7～10d内停止灌注。先拔除滴注硅橡胶管，过1～2d再拔除乳胶引流管，创口大多一期拆线愈合。此种方法的优点是：①没有胸骨的移动，胸骨稳定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，没有因撑开胸骨对病人有精神刺激。愈合时间短。③减少因多次换药造成的再次感染和造成心脏及大血管的出血。缺点是可能有引流不畅所造成的死腔（图2）。
图2 密闭引流法
3.肌肉充填法 对于纵隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了严重的感染，甚至坏死。可部分或全部切除胸骨，同时将胸大肌、腹直肌做部分离断，将肌肉填充到因胸骨切除留下的间隙之中，然后一期缝合。PairolerRC统计的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期关胸，存活33例，虽有5例死亡，但与胸骨感染无关，效果较好。其优点是愈合时间短、胸廓稳定性好，良好的呼吸功能，避免换敷料的并发平，减少精神创伤。本院1例慢性纵隔感染清创后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期缝合，愈合较好。该法特别是用于慢性、反复性发作的病人较好。如图3、4所示。
图3 切除胸骨
图4 肌肉充填法
所以，胸骨裂开纵隔感染一经诊断立即手术。没有胸肌裂开，或感染不严重，可局部换药，累及胸骨、前纵隔时，必需彻底清创，胸骨再固定术。清创后放置引流管，用抗生素冲洗；晚期胸骨感染，手术时要清除胸骨病灶，彻底清创，植入胸大肌。