2013-03-24 21:40:31
积聚的辨证，首先应区别积和聚的不同。积证具有积块明显，固定不移，痛有定处的特点，其病程较长，病情深重，治疗也难;聚证则无明显积块，腹中胀气，时聚时散，痛无定处，病程较短，病情较轻，治疗较易。其次辨积证初、中、末期虚实的不同。积证病程较长，病程阶段不同，虚实也不同。初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，积块较小，质地亦软;中期正气渐衰而邪气渐甚，积块增大，质地较硬，形体消瘦，体质衰弱;末期正气大虚而邪气实甚，积块较大，质地坚硬，消瘦明显，机体虚衰。临床所见积聚之证，常是先因气滞成聚，日久则血瘀成积。
聚证病在气分，以疏肝理气为主，重在调气;积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为主，重在活血。并要区分积证不同阶段，掌握攻补分寸。
积证，积证可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结3种：①气滞血阻。证见积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄，脉弦，属积证初期。治宜理气活血、通络消积，方用金铃子散合失笑散。②瘀血内结。证见腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，纳减乏力，时有寒热，女子或见月事不下，舌质紫或见瘀点，苔薄边暗，脉细涩，属积证中期。治宜祛瘀软坚、兼调脾胃，方用膈下逐瘀汤，并可加入川楝子、三棱、莪术等增强祛瘀软坚之力。③正虚瘀结。证见积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细，属积证末期。治宜大补气血、活血化瘀，方用八珍汤合化积丸。
聚证多实，治疗以行气散结为主。积证治疗宜分初、中，末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散;中期邪实正虚，予消补兼施;后期以正虚为主，应予养正除积。
《医宗必读•积聚》曾指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。
肝气郁结证
主症：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，
兼症：脘胁胀闷不适，舌苔脉象：苔薄，脉弦等。
证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。
治法：疏肝解郁，行气散结。
方药：逍遥散、本香顺气散(《沈氏尊生书》木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎)加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者;后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。
常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷――疏肝解郁;
香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药――行气散结。
加减：
如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。
如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温中化湿。
食滞痰阻证
主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，
兼症：便秘，纳呆，舌苔脉象：舌苔腻，脉弦滑等。
证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。
治法：理气化痰，导滞通便。
方药：以六磨汤(《证治准绳》沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄)为主方。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，胸闷气逆，大便秘结之证。
常用药：大黄、槟榔、枳实――导滞通便;沉香、木香、乌药――行气化痰。
加减：
如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪术活血化瘀。
如寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。
积聚-积证
气滞血阻证
主症：腹部积块，固定不移，胀痛不适，质软不坚
兼症：胸胁胀满，
舌苔脉象：舌苔薄，脉弦，舌有紫斑或紫点。
证机概要：气滞血阻，脉络不和，积而成块。
治法：理气消积，活血散瘀。
方药：金铃子散合失笑散加减。前方偏于行气活血止痛，适用于瘕积气滞血阻，疼痛不适者;也可选用大七气汤，本方重在祛寒散结，行气消瘀，适用于症积气滞血阻兼有寒象者。
常用药：柴胡、青皮、川楝子――行气止痛;丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂――活血散瘀。
加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白、脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。
瘀血内结证
主症：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，
兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。
舌苔脉象：舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。
证机概要：瘀结成块，正气渐损，脾运不健。
治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。
方药：膈下遂瘀汤加减，酌情配用鳖甲煎丸或六君子汤。膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，为本证的主方;鳖甲煎丸(《金匮要略》)化瘀软坚，兼顾正气，如积块大而坚硬，可配合服用;六君子汤旨在调补脾胃，可与以上两方间服，达到攻补兼施的目的。
常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行气止痛;人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。
常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿――活血化瘀消积;
香附、乌药、陈皮――行气止痛;人参、白术、黄精、甘草――健脾扶正。
加减：如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。
如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛。
积聚-正虚瘀结证
主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，
兼症：饮食减少，肌肉瘦削，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿;
舌苔脉象：舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。
证机概要：百积日久，中虚失运，气血衰少。
治法：补益气血，活血化瘀。
方药：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，化积丸活血化瘀、软坚消积。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草――补气;
当归、白芍、地黄、川芎――益血;
三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂――活血化瘀消百;
香附、槟榔――行气以活血。
加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。
若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。