肩袖损伤的康复原则

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌共同组成的，其包裹、并控制着肩关节的活动，对肩关节具有稳定、固定、协助外展和旋转作用的结果。随着年龄的增长以及肩部的劳损，肩袖逐渐发生退行性变化。肩袖损伤就是其直接或间接的损伤而引起的疼痛及活动受限，肩袖损伤之后会导致肩部疼痛、压痛，活动时疼痛加重、弹响，肩关节功能明显受限，甚至肌肉萎缩等临床表现。疼痛是患者前期症状及就诊的重要因素，患者患肩呈现时发性疼痛，常在休息患侧卧位时痛醒或劳累后愈发疼痛。

肩袖损伤是一种常见病，并且近年来发病率有不断增高的趋势。肩袖损伤在临床中很常见，占肩关节疾患的20%，是造成肩关节疼痛及功能障碍的主要疾病。经研究发现部分或全层肩袖损伤已经被认为是一种功能性疾病，自40岁开始发生率逐年增长，正确诊断早期修复是肩袖损伤取得良好治疗效果的关键。因此，肩袖损伤的诊治对肩关节功能的恢复、防止和减少并发症有重要意义。

大约50%的人通过非手术治疗可以减轻疼痛，恢复功能。医生多数建议长期受疼痛困扰的人手术，其次是有无力症状的患者。不通过手术治疗，无力症状不会明显改善。非手术治疗可能会造成不良结果的情况存在：1.症状持续时间长（6-12月）2.大的撕裂（大于3cm）。而非手术治疗的优点在于：1.避免手术后粘连的风险；2.避免感染的风险3.避免关节僵硬的风险4.麻醉并发症；其缺点在于：1.力量不能改善2.撕裂范围会继续增大3.病人需要不断降低运动强度和调整运动方式。

治疗原则：

一、 可以分为两大类：术前/保守治疗和手术后的康复。

二、 术前治疗的目标在于：提高关节活动度，防止粘连性关节囊炎，加强肩关节周围肌肉力量以备可能的术后康复；尽可能的降低应激反应。

三、 一旦炎症反应降低，康复的核心是提高关节活动度和肌肉力量。（炎症反应一般是72小时，应口服消炎止痛药物和冰敷）

1. 主动关节活动(耸肩，扩胸，但不能主动外展）

2. 关节囊收缩（肩关节用力收缩）

3. 关节活动/肌筋膜放松（锻炼肌肉后按摩肩关节前后外三方面肌肉放松）

4. 渐进性肌肉力量训练（屈肘关节练习肱二头肌，伸肘关节练习肱三头肌，扩胸练习胸大肌和背阔肌，耸肩练习斜方肌）

5. 所有肌肉力量训练均需无痛

四、 肩袖修复手术后必须保证四周内无关节主动活动，肩关节必须以支具固定。

1. 康复必须从术后第一周开始

2. 康复师必须帮助ROM（被动活动），尤其是屈曲和外旋。

3. 主动活动（AAROM）根据应激期的长短，从第一周到第四周开始。

4. 一旦主动活动的限制解除，就应该立刻开始肌肉静力性训练（关节不活动的肌肉收缩）。

五、 根据应激期的长短，肩胛骨的活动可以早期开始，其好处在于：

1. 改善肩胛骨和肱骨运动的同步性和节律性。

2. 降低上部斜方肌的张力以利用于肌肉平衡。

（肩胛骨的练习是控制肩胛骨的上-外-下的环转运动）

肩袖损伤一般来讲固定4-6周，不能进行主动运动。理疗师必须注意防止主动活动和抬高前臂以减低再撕裂的可能。要告知患者再撕裂的可能。

1. 正是由于以上的原因，粘连性关节囊炎的可能性很大，早期的PROM（被动活动）是受鼓励的。

2. 早期被动活动主要是屈曲抬高和外旋，而后伸，内旋和手置于背后的动作会使肩袖产生很大的张力，应在早期避免。

3. 关节被动活动应将肱骨头定位于后方，这时其处于肩盂窝的中心，这种位置可以提高肩关节动力学特征。改善活动度和降低应激反应。

4. 肩关节前方的肌肉等软组织按摩可以降低肩关节前方的张力。

5. 上部斜方肌按摩可以减轻疼痛，从而保护关节形成良好的关节动力学特征。