2013-03-24 21:45:17
术后发生的恶性青光眼，需与下面3种具有眼压升高或正常、前房变浅或消失的术后并发症作鉴别。
1.瞳孔阻滞在做出恶性青光眼诊断之前，首先需要排除由于术后瞳孔阻滞持续存在造成的前房变浅和眼压升高，可通过下面方法判断：
(1)前房形态：瞳孔阻滞的中央前房与周边前房变浅情况不对称，通常中央前房仍保留中等深度，但周边虹膜向前弓形膨隆和周边前房显著变浅。恶性青光眼的整个虹膜-晶状体隔或虹膜-玻璃体隔普遍性前移，中央前房显著变浅或消失。
(2)周边虹膜切除口是否存在及其通畅程度：如果切除口清晰可见，则不可能存在瞳孔阻滞;如果切除口存在未能证实或怀疑其有闭塞时，可通过激光或手术重作一个周边虹膜切除口。
(3)UBM检查：瞳孔阻滞存在时，UBM图像呈现周边虹膜向前膨隆，后房存在，周边虹膜切除口缺如或阻塞。通常晶状体前移或睫状突前旋不明显，睫状突与晶状体赤道部之间尚保持一段距离。
(4)荧光素静脉注射试验：从肘静脉注入5%荧光素钠溶液10ml，其后在裂隙灯显微镜下观察前房内荧光素出现情况，以确定后房与前房之间的沟通是否存在。正常情况下，注射后大约30s可见荧光素自瞳孔进入前房(似孤立溪流样)。瞳孔阻滞时，虽然前房内荧光素减少，但即使是存在完全瞳孔阻滞，前房内仍可发现荧光素。恶性青光眼时，荧光素只出现在晶状体的后方(有晶状体眼)、玻璃体前界膜的后方(人工晶状体眼)或炎症膜的后方(无晶状体眼)。
周边虹膜切除口阻塞的原因：①虹膜组织仅部分切除和残留完整的色素上皮层组织，可通过激光切开此色素上皮而解除瞳孔阻滞;②角巩缘切口太靠后(超过巩膜突后方)，不仅未切到周边虹膜或根部虹膜组织，且会因切除睫状体组织而引起出血，预防方法是需熟悉角膜缘手术解剖标志和切口应位于巩膜突之前;③周边虹膜切除口被睫状突、玻璃体前界膜、玻璃体、后弹力膜、晶状体赤道部、残留的晶状体皮质、凝血块、炎症渗出物(机化)、人工晶状体襻等阻塞。无论是有晶状体眼、无晶状体眼或人工晶状体眼，当怀疑瞳孔阻滞存在时，通过新的周边虹膜切除口，若前房加深、眼压下降则可证实瞳孔阻滞机制的存在。
虹膜-玻璃体阻滞曾被认为是无晶状体或人工晶状体眼的恶性青光眼发病机制，然而Shrader等认为人工晶状体眼的房水逆流是瞳孔阻滞的另一形式，即虹膜-玻璃体阻滞。在具有虹膜-玻璃体阻滞的人工晶状体患眼中，尽管存在全层的周边虹膜切除口，但虹膜膨隆仍可发生，一些患眼经再次激光虹膜切开而暂时缓解瞳孔阻滞，但随后的持续缓解常常需要采用Nd：YAG激光切开晶状体后囊、玻璃体前界膜或两者，激光囊切开术亦可经人工晶状体的定位孔完成。虹膜-玻璃体阻滞亦见于无晶状体眼，尤其是没有植入人工晶状体的囊内白内障摘除术后，其原因可能是玻璃体前界膜与虹膜后粘连，造成房水从后房进入前房的自由沟通受阻，并得到激光虹膜切开和Nd：YAG激光玻璃体前界膜切开可缓解这种阻滞的支持。有学者认为虹膜-玻璃体阻滞与恶性青光眼的病理生理机制是有差别的，后者缺乏从后房到前房的沟通，房水向后逆流并陷入玻璃体腔内，单纯虹膜切除和玻璃体前界膜切开并不能缓解恶性过程;虹膜-玻璃体阻滞是由于前移的玻璃体前界膜与虹膜后面同位接触，或与虹膜后面及虹膜切除口粘连(炎症情况下)所引起，采用玻璃体切割术处理这种阻滞似乎并不需要，因为在大多数患眼激光虹膜切除术或玻璃体前界膜切开可缓解这种阻滞。
2.脉络膜上腔出血与恶性青光眼类似，术后脉络膜上腔出血亦可具有前房变浅或消失、眼压升高或正常的临床特点。出血可发生在术中、术后数小时或数天(通常在1周内)，尤其在抗青光眼术后。典型表现为眼部疼痛和眼压升高，眼部炎症和充血显著(通常较浆液性脉络膜渗漏严重)。前房变浅或消失，眼底周边部可见单个或多个脉络膜隆起。脉络膜上腔出血隆起的大小和部位与脉络膜渗漏类似，但色泽上表现为暗棕色或暗红棕色(脉络膜渗漏为浅棕色)，当观察眼底有困难时，可通过超声波检查来协助诊断。脉络膜上腔出血的处理亦与脉络膜渗漏类似，经后巩膜两个切口引流脉络膜上腔液体，应用生理盐水或黏弹性剂重建前房。如果引流出的液体为液化或部分液化的暗红色到黑色的血液，则可明确出血诊断;如果引流液体为淡黄色透明液体，则为浆液性脉络膜渗漏。然而脉络膜上腔出血引流出的液体，偶尔为淡黄色透明液体与带红色或黑色的液化血液混合存在。罕见的情况是脉络膜内出血并没有穿透入脉络膜上腔，其时从脉络膜上腔不可能获得引流，随后出血会自发性吸收。
3.脉络膜渗漏(脱离)这是一种浆液性脉络膜-睫状体脱离，常见于青光眼滤过性手术后，多与创口渗漏(Seidel征阳性)和超滤过(大滤过泡)有关，患眼前房变浅或消失易与恶性青光眼混淆，但其眼压典型的较低(