甲亢的治疗：
甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机体正常的代谢状态。目前控制甲亢征群的基本方法有3种：①抗甲状腺药物及辅助药物的治 疗;②放射性碘(131Ⅰ)治疗;③手术治疗。三者各有利弊，选择治疗方案前，必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。
1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，无需特殊设备，治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长，停药后复发率高， 有时可产生较严重的药物副反应。
(1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯 咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。
(2)药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明，目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作用。大致通过 以下环节发挥作用：
①抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。
②阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。
③丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化。这一作用与剂量成正相关性，当剂量大于600mg/d时比较明显。
④此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成，从而使甲状腺中的淋巴细胞减少，血循环中的TRAb下降。
(3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速，20～30min即开始出现于血中，2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织，但以甲状腺中的浓度最 高。此药能通过胎盘，妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高，故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢，约60%被破坏，部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快，作用时间不 长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s，甲巯咪唑(他巴唑)为6h，但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间，关系并不密切，因为硫脲类药物是 在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。
由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放，故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放、代谢以后才能发挥效能，所以通常在用药后 2～3周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激素的储量，故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间。使用硫脲类后由于甲状腺激素减少，血中TSH的浓 度会增高，因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症。如硫脲类过量，可能引起甲减症状。
(4)适应证：
①青少年及儿童患者;
②轻、中度甲亢;
③妊娠妇女;
④甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者;
⑤甲亢伴严重突眼者， 可先用小剂量治疗;
⑥做手术前或放射性131I治疗前的准备;
⑦因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。
(5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶段。
①初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者，剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠 者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU 200～600mg/d较为适宜，均分3～4次服用。
初治阶段一般为1～3个月，症状常于2～3周开始缓解，如果服药3个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服药不规则，以及服 用碘剂、感染等应激情况。
多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定，下列条件可供参考;上述症状明显改 善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱;FT4、TT4及T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳定在80次/s左右。
②减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少1/3，减量后观察2～4周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察。减量不能过急，当 症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定2～4周。
经1～3个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶段，下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2周;FT4、TT4 及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。
③维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量，当减至某一剂量不能再 减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。维持阶段至少1年。
④停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件;各种症状、体征消失，病情稳定至少达1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标皆完全 恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性，两次的间隔期为3～6个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴 唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。
在整个用药过程中应每隔2～3个月复查甲状腺激素的水平，除可用于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系 统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经验甚为重要。
(6)药物副反应：抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症，其中以粒细胞缺乏症最易漏诊，危害极大。
①硫脲类药物对粒细胞的毒副作用：此项副作用的发生率较低，但后果严重。
A.粒细胞缺乏症：指中性粒细胞的绝对数<0.5×109/L。多发生在服药后4～16周，病情凶险，预后较差，故在服药期间必须定期随访白细 胞的计数和分类，初治阶段每周1～2次，3个月后每2周1次，并嘱患者在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状，应马上复诊。一旦确诊为粒细胞缺乏症， 应立即予以严密消毒隔离，并用抗生素、促粒细胞生成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物。
B.粒细胞减少症：较为常见。指白细胞数<3.5×109/L，或中性粒细胞<1.5×109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低， 经硫脲类药物治疗后，粒细胞可进一步降低，此时应严密监测血象，必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂。在多数情况下，粒细胞降低仅为暂时性的，以后又能 回升;少数患者则会继续降低。一般情况下白细胞数<3.0×109/L，或中性粒细胞数<1.5×109/L时，应停药观察并采取必要措施。 待粒细胞回升后，尽量避免再用硫脲类。
②皮疹：部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹，大多数轻微。一般情况下，不必停药，可与抗组胺药同服，如有较严重的剥脱性皮炎，必须停药并及 早采用糖皮质激素治疗
③药物的其他毒性反应：较少见，包括关节炎、肌痛、神经炎、眩晕、血小板减少、胆汁淤积性肝炎、脱发、毛发色素异常、味觉丧失、淋巴结和唾液腺肿大、 水肿、结节性多动脉炎、红斑狼疮样综合征、中毒性精神病等。
(7)其他辅助药物的治疗：
①肾上腺素β受体阻滞剂：目前β受体阻滞剂是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物，它虽然不能缩短甲亢的病程，但却能有效而迅速地控制高代谢征群，其中普 萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群，还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4向T3转化。用法是 20～90mg/d，分2～3次口服，剂量应根据患者的心率来调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗，还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备 和术中应激等。近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用，此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4向T3转化。此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰 竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用。
②甲状腺素片：关于使用抗甲状腺药物(ATD)的同时是否可合用甲状腺素片，目前争议较大。反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者认 为经抗甲状腺药物(ATD)治疗后血中TSH的浓度逐渐回升，而TSH能加重突眼和甲状腺肿，因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的 发生或恶化。另有报道称，合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低。笔者认为服用ATD 2～3周后，加用小剂量的甲状腺激素是有必要的，开始可用左旋L-T4片25～50μg/d或干甲状腺素片20～40mg/d，以后随ATD的减量而相应 的递减。虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大，但遇到下列情况还是应当合并使用：
A.突眼明显者。
B.甲状腺明显肿大者。
C.胫骨前黏液性水肿者。
D.甲亢伴妊娠。
E.服用ATD剂量较大者(甲巯咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。
③地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度，还能显著抑制外周血中的T4向T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前 应用较少。笔者认为对于病情较重的患者，短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是2～8mg/d，分次口服，症状减轻后即减量。
④碳酸锂(lithium carbonate)：此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，因而被用于甲亢。用量为 300～600mg/d，分3～4次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大，近年已很少使用，目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。
⑤碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢，因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲 亢，反而会妨碍ATD的疗效。目前碘剂仅在下列情况时短期使用;甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血;甲亢危象：在短期内抑制甲状腺激素的释放;做放射性 131I治疗后的辅助治疗。
(8)复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者，复发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1年。据统计疗 程越长，甲亢的复发率越小，故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因，如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等，其中以过量服用 含碘食物时最常见。
与复发有关的因素有：
①疗程中TRAb不易转阴或常有波动者，停药后复发率极高;
②伴有HLAB5或DRW阳性者易复发。因此对于有上述情况的患者多 主张疗程不少于5年，甚至终身用药。
甲亢复发后，如再用抗甲状腺药物治疗，病情仍可控制，但停药后常又复发，除非能终身服药，否则最好是改用手术或放射性131I治疗。
2.放射性131I治疗
自1942年Hertz等用131I治疗甲亢以来，世界上已治疗约150万人，国内也已有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低， 目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗，效果与手术相似，但易引发甲减，故必须慎重地选择病例。
(1)原理：甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能，腺体内碘的含量较血清中大1000倍。131I的半衰期为8.04天，衰变时可放射出β及γ两种射 线，其中β射线占99%。131I被甲状腺摄取后，衰变时放出的β射线因能量低、射程短(约2～3mm)，故基本上可完全被甲状腺组织所吸收，很少损伤周 围组织。131I在甲状腺内的有效半衰期为3.5～4.5天，因此大剂量的131I进入甲状腺后，可使甲状腺组织长期受β射线的集中照射而遭到破坏，从而 减少甲状腺激素的形成，达到治疗甲亢的目的。
(2)适应证与禁忌证：
①适应证：
A.中度的Grayes病，年龄在25岁(甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右终止，因此25岁后诱发癌变的几率极小)以上。
B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳，治疗后复发者，或对抗甲状腺药物过敏者。
C.手术后复发。
D.合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者。
E.某些结节性高功能性甲亢。
F.长期服药、随访、治疗有困难者，如偏僻地区的人。
②绝对禁忌证：
A.妊娠、哺乳期的妇女。怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激素的功能，也能对TSH起反应，所以131I可通过胎盘、乳汁引起胎儿、婴儿的甲状 腺组织受损。
B.年龄在20岁以下。
C.重度浸润性突眼。
③相对禁忌证：下列情况是否宜用131I治疗，争议较多。
A.结节性甲状腺肿。“冷结节”尤其是单发性“冷结节”时不宜用131Ⅰ治疗，而对自主性高功能性腺瘤或自主性多发性结节的效果尚佳。
B.白细胞或血小板过低。一般认为，当周围血中白细胞<2.5×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时，应禁用131I治疗，但 在国内，多数寻求13II治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者，存在白细胞或血小板过低的情况，因此对使用放射性碘治疗会有顾虑。但国外有人计算，服药后全身 血液及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治疗甲亢的有效吸收剂量一般为900zad/mCi) (1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)，此辐射剂量不致引起白细胞或血小板的变化，许多患者治疗后血象反而会有所改善。故目前认为，急需控 制甲亢的患者，只要其他条件允许，白细胞多于2.0×109/L或中性粒细胞多于1.0×109/L，即可用131I治疗。
C.重度甲亢。用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死，使大量的甲状腺素进入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者时，最好先用抗甲 状腺药物控制症状。
D.甲状腺高度肿大者。服131I的早期阶段，压迫症状常不会去除，有些反而会因放射性炎症使甲状腺更肿大，压迫症状加重。
E.甲状腺自身抗体的滴度较高者。如果Graves病患者血中的抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)和抗甲状腺过氧化物 酶抗体(TPOAb)的滴度较高，应尽量避免用131I治疗，因为治疗后甲减的发生率很高。
F.有严重肝、心、肾等脏器功能衰减或活动性肺结核者。虽然此类患者用131I治疗时需谨慎，但手术或抗甲状腺药物可能效果一般，且副作用更大，因此 目前认为用131I治疗可能更好
G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者。
(3)方法与剂量：
①治疗前的准备：患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物，如激素类、抗甲状腺药物，进行甲状腺摄131I率试验，估计甲状腺的重量。如甲状腺 最高摄131I率在30%以上，即可进行治疗。
治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔、镇静药等缓解症状。病情较重、甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者，应尽量先 用抗甲状腺药物减轻症状。原用硫氧嘧啶类治疗者，应停药3～6天。因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程，故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出。另 外，硫氧嘧啶类含有巯基，后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性。
②剂量：通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料。总的来说，131I剂量越大，缓解率就越高，甲减的发生率也越高;反之， 疗效就较差。因此，能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效、减少并发症的关键所在。另外，决定剂量时还应综合考虑下列因素：症状的严重程度、年 龄、甲状腺的大小及是否有结节、机体的反应性、抗甲状腺药物的服用史、甲状腺手术史等。
多数患者的给药量为每克甲状腺60～80μCi，总剂量平均为7.1mCi，国内多主张总剂量不超过15mCi(1Ci=0.037TBq)。
常用下列公式来推算所需剂量：131I剂量(μCi)=〔60～80μCi/G×甲状腺估计重量(G)〕/〔甲状腺最高摄碘率(%)〕
③给药方法：临床症状不严重时，均采用1次口服法。较重者可采用两次给药法，以防止甲亢危象，即通常先给总剂量的2/3，间隔4～7天后如无反应，再 给另1/3。
④疗效：多数患者在服药后2～4周症状才减轻，甲状腺开始缩小，体重增加，3～4个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常。患者能否一次性治愈， 与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切。据统计，国内的一次治愈率平均为65%左右，绝大多数为病程小于2年、甲状腺小于40g的患者;需3次以上治疗者不 到9%。
⑤重复治疗：真正需要重复131I治疗的患者不到15%。若患者仅有轻度症状，宜观察一段时期，必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物，往往效果满意;部分 敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解。因此原则上重复治疗应尽量向后延迟，当试用其他治疗方案无效时，再考虑第2次治疗。
经第1次治疗后，如无明显疗效，则至少间隔5～6个月后再进行第2疗程，第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%～100%;如第1疗程有效，但又复 发，则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈，则在6～12个月后可根据当时情况进行第2疗程。
(4)并发症：口服131I后数小时，甲状腺发生肿胀，滤泡细胞出现空泡及胞核异常，数天后部分细胞死亡，这一时期甲状腺可有炎症变化;以后，滤泡细 胞分裂，甲状腺组织破坏，被结缔组织所替代，此时甲状腺的分泌功能受抑制，严重者可出现甲减。
临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类。
①早期反应：一般发生在服药后2周内。
A.全身反应。少见，以消化道症状为主，如呕吐、食欲差，还可有皮疹、瘙痒，对症处理后多能缓解。
B.局部反应。常见，有颈部肿胀加重，有压迫感，系暂时的放射性甲状腺炎所致，持续1周后可望消退。
C.甲亢危象。见到极个别病情严重、准备不充分的患者，诱因常为精神刺激、感染，应予预防。
②晚期反应：
A.甲状腺功能减退症。是主要的晚期并发症;国内报告第1年的发生率为4.5%～5.4%，以后每年递增1%～2%;国外报告较高，首年发生率可达 19%，每年以2%～3%递增，10年后累计数为40%～80%，甚至有的报告指出，治疗后2～5年，90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治 疗。
131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈正比，另外有些其他因素也可增加甲减的发生率，例如甲亢病程短、甲状腺肿小、手术后复发(剂量不易估计)等。
B.致癌。致白血病、甲状腺癌等的推测已被基本否定;是否对未孕妇女有遗传危害，也无充分依据。
C.突眼恶化。绝大多数患者治疗后突眼症状减轻，恶化者很少。
3.手术治疗
甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。
(1)手术指征：甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。
(2)禁忌证：以下情况不宜手术：病情轻，甲状腺肿大不明显，手术后复发，老年患者及兼有心、肝、肾疾病者，严重突眼者。
(3)术前准备：宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药4～8周至甲亢症状控制、心率正常、T3和T4恢复正常。手术前2周，加用复方碘溶液，3 次/d，5～10滴/次，以减少甲状腺充血、肿胀，便于手术。也可用肾上腺素β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。
(4)手术疗效及并发症：手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血 糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。
甲减的治疗：1.甲状腺制剂终身替代治疗：早期轻型病例以口服甲状腺片或左旋甲状腺素为主。
2.对症治疗：中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如升压、给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。
