2013-03-24 21:40:44
1.三级预防 大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤，北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万，女性为3.0/10万，分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目，以上海市为例，70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位，80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展，但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此，大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施，我们可以制订出以下的预防策略。
一级预防：在肿瘤发生之前，消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。
大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食，积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果，但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视，约30%～50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者，均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤，因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生，可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。
二级预防：对结直肠癌的高危人群进行筛检，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断，早期治疗，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌，也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉，使之得以及时治疗，以防止癌变的发生。从这个意义上说，筛检既是大肠癌的二级预防措施，也是行之有效的一级预防手段。
目前最常用的筛检手段为肛门指诊，粪便潜血试验和乙状结肠镜(SIG)，而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂，费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。
(1)肛门指诊：肛门指诊简单易行，可查达距肛门8cm内的直肠，国人大肠癌30%～50%在此范围内，但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。
(2)粪便潜血试验：肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状，自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来，由于其经济、简便、安全，一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。
(3)乙状结肠镜：Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检，在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会(ACS)的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3～5年做1次乙状结肠镜检查。
70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜，到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变，60cm可发现55%的病变。
三级预防：对临床肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。
2.危险因素及干预措施 大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作，至今尚未完全阐明，目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响，为多因素共同作用的结果。
(1)环境因素：流行病学研究表明，大约有70%～90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关，而其中40%～60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白，尤其是牛肉，少纤维及精制碳水化合物，即所谓“西方化饮食”的特点，其中高脂肪饮食的影响最为明显，特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示：蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。
(2)遗传因素：大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2～4倍，约10%～15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定：一为家族性大肠腺瘤病，子女中发病率约50%，患者5～10岁时大肠开始出现腺瘤，如不治疗，癌变率高(20岁时约50%，45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌，一级亲属中发病率可高达80%，占全部大肠病人的5%～6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有：K-ras基因点突变，染色体17P上的生长抑制基因P53突变，染色体5上的等位基因丢失(APC基因)以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。
(3)大肠慢性炎症：以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切，发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5～11倍。一般在患病10年后可以发生癌变，随年龄而增加，每10年约有10%～20%发生癌变。
(4)大肠腺瘤：大肠腺瘤与大肠癌关系密切，一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来，不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除，大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病，其子女50%左右发病，发病患者如不及时合理的治疗，将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病，比家族性息肉少见，其大肠内腺瘤易发生癌变。
(5)其他：血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人，大肠癌发病率均较高。
3.社区干预 社区应建立老年医疗体系和网络，为每位老年人建立医疗档案，定期开展医疗保健讲座，指导老人合理膳食，保证营养，包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼，提高自身免疫力，每半年查肛门指诊1次，便潜血1次。如有异常，进一步查纤维结肠镜。