2013-03-24 21:15:01
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于急性重型肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数天内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多见于肝硬化患者和(或)门-腔静脉分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常因进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等而诱发。
临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为4期。
1.一期(前驱期) 患者仅有轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺、焦虑不安，注意力不集中，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor或asterixis)。脑电图多数正常。此期历时数天或数周，有时症状不明显，易被忽视。
2.二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
3.三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征加重。患者大部分时间处于昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
4.四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
以上各期并无明显的分界，前后期临床表现可有重叠。最近关于亚临床型肝性脑病或隐性肝性脑病逐渐受到重视。据认为，肝硬化患者不论过去有无临床的肝性脑病，60%～70%患者有亚临床型肝性脑病。这类患者表面上完全正常，一般的神经精神检查亦无异常，但进行特殊的智力功能检查和视觉诱发电位检测，则可发现异常。这类患者大脑常有萎缩或水肿，其程度和智力功能测定相符合。这些人在进行特种工作时，如驾驶各种交通工具时，常有发生交通事故的危险。故有人建议有必要在临床分期上将亚临床型肝性脑病列为0期。
肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病和(或)广泛门-体侧支循环;②精神紊乱、昏睡或昏迷;③肝性脑病的诱因;④明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。