流行性乙型脑炎治疗

　　(一)西医治疗

　　乙脑的治疗没有特殊方法，支持疗法和对症处理是必不可少的，特别是目前γ球蛋白，干扰素或皮质类固醇激素的治疗是起决定性作用的，治疗和适当的护理相结合认真把好三关(高热、惊厥、呼吸衰竭)并及时抢救，可使病死率下降。乙脑患者病情发展迅速，应严密观察病情发展，及时进行处理，尤其要抓好极期的抢救，坚持中西医结合治疗，加强护理工作，以提高治愈率和降低病死率。

　　1.急性期治疗

　　(1)一般治疗和护理：乙脑患者起病急，病情短期内迅速加重，所以应严密观察病情，及时护理。

　　①病室隔离：患者应隔离于有防蚊设备的病室内，病室环境宜安静、阴凉、通风，设法降低室内气温至30℃以下。室内应准备好急救药品及抢救设备，如氧气、气管切开包、吸痰器、呼吸器等。

　　②饮食与营养：注意给患者足够的营养及水量，根据各地条件给予清凉饮料和流质饮食，如西瓜汁、绿豆汤、牛奶、豆浆、菜汤等，昏迷者可用鼻饲，防止呕吐物阻塞呼吸道。

　　③补液：高热、惊厥患者易脱水，应注意补充液体，尽可能以口服为主。重症患者除鼻饲外，需由静脉输入，同时注意调节电解质及酸碱平衡，静脉补液不宜太多，以防脑水肿加重及脑疝的发生。成人1000～2000ml/d，小儿50～80ml/(kg·d)，但需根据高热、出汗、呕吐及进食情况而异，输入液体以5%～10%葡萄糖注射液与生理盐水(3∶1～5∶1)为主。

　　④注意测量体温、呼吸、脉搏、血压，并观察患者精神、意识、瞳孔及四肢肌张力等变化。

　　⑤口腔护理：患者大多存在意识障碍，故口腔护理防止继发感染极为重要，一般每日进行口腔护理两次，有口腔炎者可用2%甲紫涂擦或用冰硼散、青黛散，患真菌性口腔炎者可用弱碱性含漱液如3%～5%碳酸氢钠溶液或2%硼砂溶液漱口，也可以制霉菌素10万U/ml涂擦。

　　⑥皮肤护理：患者经常多汗，应注意擦洗，保持皮肤干燥，对骶尾部及其他骨隆起处用热毛巾或30%乙醇涂擦及按摩，以促进局部血循环，并经常翻身防止褥疮形成，对重症患者应定时定向翻身、拍背，一般1次/2h，以防发生肺炎。

　　(2)对症治疗：高热、惊厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3种主要症状，且可互为因果，形成恶性循环。高热增加耗氧量，加重脑水肿和神经细胞坏死，从而使惊厥加重，而惊厥又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重脑部病变，体温升高。必须及时进行处理。

　　①高热的处理：乙脑患者的高热呈稽留热型，而且不易为一般药物所降低或降后很快又回升，所以宜用综合降温措施，使体温保持在38℃(小儿肛温38.5℃)左右，室温降至25℃以下，降温方法有：A.物理降温：为主要的降温措施，高热患者可用30%～50%乙醇擦浴，躯干体表可用冰袋，头部用冰帽连续降温，可用冷盐水灌肠。B.药物降温：配合物理降温可口服小量阿司匹林，或肌内注射安乃近，每4～6小时1次，小儿可用安乃近滴鼻。亦可用吲哚美辛1～2mg/kg体重，口服或鼻饲，1次/6h。C.亚冬眠疗法：主要适用于持续性高热反复抽搐的患者。优点：冬眠药物有降温、镇静、止痉作用。减少人体代谢消耗的需要，特别是降低脑组织的新陈代谢和氧的需要量，从而提高神经细胞对缺氧的耐受性，减少脑细胞的损害。缺点：较大剂量的冬眠药物能抑制呼吸中枢及咳嗽反射，呼吸道的分泌物排除困难，使支气管分泌物积聚，导致气管阻塞，加重缺氧，故在临床应用时应权衡利弊或短期应用。方法：用氯丙嗪，成人25～50mg/次，儿童0.5～1mg/(kg·次)加等量异丙嗪，每4～6小时1次，肌内注射，将体温控制在36～38℃之间。若降温不理想，可采用静脉滴注，剂量同上。一般可连续用3～5天。用药之前应注意补充血容量，用药过程应注意观察体温、脉搏、血压、呼吸，避免搬动。高热而又四肢冰凉者，禁用冰水擦浴和醇浴等急剧降温，以免引起寒战反应及虚脱，可用温水(比体温低2℃)擦浴10min，然后用毛巾擦干。D.针刺降温：可选用曲池、合谷穴或加大椎、风府穴。

　　②惊厥的处理：选用适当镇静解痉剂，如地西泮，成人10～20mg/次，小儿0.1～0.3mg/(kg·次)(每次不超过10mg)肌内注射或静脉滴注;苯巴比妥(苯巴比妥钠)，成人0.1～0.2g/次，小儿5～8mg/(kg·次)肌内注射;水合氯醛，成人1.5～2.0g/次，小儿60～80mg/(kg·次)(不超过1g)鼻饲或保留灌肠给药。同时要分析惊厥的原因，如有脑水肿表现者应加脱水药物，同时可用肾上腺皮质激素。高热所致惊厥，则迅速降温。因呼吸道分泌物堵塞有缺氧者，宜吸痰、插管，必要时气管切开供氧，以改善脑细胞缺氧。

　　③颅内压增高的处理：冰帽连续降温，脱水疗法一般应早期足量使用，对轻度颅内高压患者，1次/d或2次/d;对颅内压明显增高患者应每隔4～6h定时脱水。对突然并发脑疝患者应立即使用，剂量加大。常用20%甘露醇或25%山梨醇注射液，剂量1～2 g/(kg·次)，重者2～4 g/(kg·次)或更大量。反复使用脱水剂者应注意补充液量及电解质平衡。还可应用呋塞米、肾上腺皮质激素等。

　　④呼吸衰竭：呼吸衰竭是本病死亡的主要原因，应分析呼吸衰竭的原因及时进行处理。呼吸衰竭分为中枢型和外周型两种，中枢型包括干上型、脑干型、脑疝型、脑性低钠型;外周型包括呼吸道痰液阻塞、喉痉挛、肺炎、肺不张及脊髓受损所致呼吸肌瘫痪等。

　　呼吸衰竭处理的原则是改善肺泡通气，促进气体交换，解除缺氧及二氧化碳贮留的病理状态，去除脑水肿、脑疝等危急症状。

　　呼吸衰竭的处理：A.保证呼吸道通畅：可定时翻身、拍背、行体位引流，增加空气湿度，可用超声雾化，如分泌物黏稠者可用乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶、氢化可的松等喷入咽喉，伴有支气管痉挛者，可用0.25%～0.5%异丙肾上腺素雾化吸入，并适当用抗生素防止细菌感染等;由脑水肿所致者用脱水剂。如经上述处理无效时，应及早进行气管插管或气管切开，以利排痰，改善呼吸道通气功能。B.预防缺氧：可吸氧，雾化吸氧或高压氧舱治疗，单人舱全舱给氧，压力203～243kPa，1次/d，90min/次，治疗3～10次。C.使用人工呼吸器：及早使用人工呼吸器是维持有效的呼吸功能，保证呼吸衰竭抢救存活，减少后遗症的重要措施之一。D.中枢性呼吸衰竭：因延髓麻痹而自主呼吸停止者或自主呼吸微弱者，除应用人工呼吸器外，可联合使用呼吸中枢兴奋剂，如洛贝林，成人3～9mg/次，小儿0.15～0.2mg/(kg·次)，肌内注射或静脉滴注;尼可刹米，成人0.375～0.75g/次，小儿每次5～10mg/(kg·次)，肌内注射或静脉滴注;哌甲酯，成人10～20 mg/次，严重抑制时可用30～50mg/次，静脉注射，或肌内注射，或静脉滴注。小儿予洛贝林12mg+二甲弗林16mg+哌甲酯20mg 加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，称之为呼吸三联针。戊四氮，成人0.05～0.1g/次，儿童2～3mg/(kg·次)肌内注射或静脉注射，二甲弗林，成人8～16mg/次，小儿0.15～0.3mg/(kg·次)静脉滴注，交替使用。

　　改善微循环，减轻脑水肿可用血管扩张剂东莨菪碱、山莨菪碱或阿托品，有活跃微循环、解痉及兴奋呼吸中枢作用，对抢救乙脑中枢性呼吸衰竭有效。用法：氢溴酸东莨菪碱，成人0.3～0.5mg/次，小儿0.02～0.03mg/(kg·次)或山莨菪碱，成人20mg/次，小儿0.5～1mg/kg体重加入葡萄糖注射液静脉注射，1次/20～30min;阿托品首量0.5～1mg，以后0.5mg静脉注射，每15～30 分钟1次，以上各药可与洛贝林交替使用。

　　⑤循环衰竭的处理：重型乙脑患者后期循环衰竭常与呼吸衰竭同时出现，可根据病情用强心剂，如去乙酰毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K，补充血容量，升压药，注意酸碱及电解质平衡，如同时有脑水肿则宜脱水，如有高热、失水宜补液。

　　(3)抗病毒治疗：对乙脑目前尚缺乏有效的抗病毒药物，近来有报道干扰素、利巴韦林具有抗乙脑病毒的作用，其确切疗效有待进一步证实。最近有报道使用单克隆抗体JEV-MCAb治疗乙脑，取得较好疗效，可为本病开辟一条新的治疗途径。

　　(4)非甾体类抗炎药(non-steroided anti-inflammatory drug，NSAID)：临床上常用于止痛与抗炎，也用于人免疫缺陷病毒感染，除了能阻止前列腺素合成外，它的治疗作用机制还不明确。近来有人应用阿司匹林、吲哚美辛和水杨酸钠来研究其在日本乙脑病毒在体内播散中的作用，结果发现该类药物能抑制病毒在神经细胞和非神经细胞中的播散。NSAID可通过阻断环氧化酶活力降低前列腺素水平，但这似乎与抗病毒效应不相关。日本乙脑病毒感染可致细胞外信号调节激酶的磷酸化作用下降，而下降的磷酸化作用又可被水杨酸盐所逆转，当细胞预先被丝裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580处理后，水杨酸盐则失去了其抑制病毒播散的作用，因此认为丝裂原活化的蛋白激酶经典途径在水杨酸抗病毒效应机制中起重要作用。

　　(5)肾上腺皮质激素治疗：国内认为皮质激素类有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，降低颅内压及退热等作用，但它可抑制细胞免疫，降低机体防御能力，增加继发感染机会，因此主张早期短程用于重症患者，达到抗炎退热、减少脑水肿、保护脑血管屏障的作用。一般用地塞米松，成人10～20mg/d，儿童3岁以内为成人量的1/4、4～7岁1/3、8～12岁1/2，分次静脉滴注或肌内注射，至体温下降达38℃以下即减量停药，疗程以不超过5天为宜。有认为疗效不显著，又有降低免疫力的作用，故不主张用。

　　(6)有其他继发感染时可按病情选用抗菌药物。

　　(7)中医中药治疗：急性期以清热解毒为主，国内有报道用乙脑合剂(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、钩藤、僵蚕、全蝎、石菖蒲和大黄等)采用直肠点滴，对控制高热、降温止痉和镇静均优于单用西药。

　　针刺止痉可选用人中、合谷、百会、足三里、涌泉等穴位，对呼吸衰竭患者可用针刺辅助治疗，选云门、中府、膻中、涌泉及耳针交感、肺等穴位。此外强刺会阴穴并留针可增加对呼吸中枢的兴奋。

　　2.恢复期的治疗 恢复期需要加强营养，精心护理，防止褥疮，避免继发感染。根据患者症状做智力、语言、吞咽、肢体功能的锻炼，可采用针刺、理疗、按摩、推拿、体疗等，佐以中药口服。恢复期以养阴清热为主，佐以益气养阴、通经活络的方法，除一般针刺穴位外，有用耳针、头皮针、埋线及穴位注射等均有辅助作用。震颤、多汗、肢体强直可用苯海索，成人2～4mg/次，小儿1～3mg/次，2次/d或3次/d口服，或其他镇静剂，发生癫痫者治疗与原发性癫痫相同，如有并发症应积极治疗。

     （二）中医治疗：

　　1.邪犯卫气：

　　治宜辛凉解表，清气泄热。不夹湿者采用银翘散加减(银花、连翘、淡豆豉、薄荷叶、贯众、大青叶、板蓝根、芦根等);夹湿者加藿香、佩兰。

　　2.邪犯营卫：

　　以白虎汤合清营汤加减(生石膏、知母、水牛角、玄参、生地、连翘、银花、黄连、大青叶、板蓝根、竹叶等)。

　　3.热陷营血

　　治宜清热解毒、开窍息风。

　　以清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减(水牛角、丹参、生地、生石膏、石菖蒲、丹皮、大青叶、板蓝根等)，同时服用安宫牛黄丸或紫雪丹，亦可静滴清开灵注射液。

　　4.痰阻脉络

　　治宜益气活血，化痰通络。以补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减(黄芪、当归、丹参、赤芍、红花、菖蒲、郁金、贝母、鸡血藤、木瓜、桑枝等)。

　　5.正虚邪恋

　　治宜养阴清热。以加减复脉汤裁化(生地、麦冬、白芍、茯苓、石斛、知母、丹皮、阿胶;神志不宁者去阿胶，加菖蒲、远志;虚风内动者加龟板、鳖甲)。

    （三）恢复期治疗：
　　 1.神经系统后遗症 不同程度意识障碍、失语、言语迟钝、肢体扭转、挛缩畸形、瘫痪，吞咽困难、视神经萎缩、听神经损害(耳聋)、癫痫等。部分乙脑患者损害可主要位于黑质，到恢复期后可能发生典型的帕金森病的特点，在数月至年余后可恢复正常。

　　 2.精神方面后遗症 记忆力及理解力减退、性格改变、精神状态异常、痴呆。

　　 3.自主神经系统后遗症 多汗、流涎、中枢性发热、高血压、营养障碍等。

　　以上后遗症多数可于数月或数年内恢复，亦有少数难恢复而遗留终身者，约占2%～3%。除此之外，15岁以上发病率低，但病死率高，老年患者病死率亦高，恢复期病人如有扭转痉挛或高热、多汗等，可对症治疗，并注意营养，精心护理，防止并发症，加强肢体功能锻炼。对失语、流涎、肢体瘫痪等后遗症，可采用针灸和推拿疗法

        （四）中西医结合治疗：

       在轻症阶段，邪犯卫气时，可服辨证汤药，重用银花、连翘、大青叶、板蓝根，及时控制病情，以免邪热内陷。重症阶段（即病程极期)，热陷营血，患者高热昏迷、惊厥抽搐、呼吸浅促，则应以西医药治疗为主，降温止痉，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅。此阶段亦可静脉滴注清开灵注射液，辅以退热醒神。在恢复阶段正虚邪恋，则主以益气养血、活血通络中药或验方，并加用推拿、按摩或针刺等，针对具体情况实施治疗。