细菌性角膜炎治疗

　　(一)治疗

　　细菌性角膜炎的治疗原则是：去除病因，积极抗炎治疗，防止病灶蔓延扩大，并促进其痊愈。

　　1.去除病因 首先处理眼睑及结膜同时存在的疾病，如治疗结膜炎、睑缘炎、倒睫等。有慢性泪囊炎者，在溃疡进行期应勤冲洗，待炎症安静后则进行泪囊摘除。

　　2.抗菌药物治疗 抗菌药的使用应以局部用药为主，包括滴眼及结膜下注射。全身用药，进入到眼前组织的药物浓度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用药外，一般均不使用。

　　(1)影响抗菌药疗效的因素：抗菌药的选择、给药途径、药物浓度和用药的频度。

　　(2)抗菌药药物的选择：应按以下原则进行：

　　①急性期尚未明确致病菌之前，应采用广谱抗菌药滴眼或两类以上抗菌药交替滴眼，通常每30min滴眼1次，昼夜不停，直到角膜病灶显示较好反应，才酌情减少滴眼次数。常用的药物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及头孢唑啉滴眼液等。

　　②病灶刮片革兰染色初步确定可能是哪种细菌后，抗菌药需作相应变动。

　　③细菌培养出来后，根据药物敏感试验，更换最敏感的抗生素进行治疗。

　　④重症病例，可加用结膜下注射进行治疗，但必须注意局部注射后刺激症状加重等副作用。

　　⑤病情严重、发展较快的溃疡，特别在年老、体弱有全身感染性疾病同时存在时，除局部用药外，还应口服或注射抗生素。

　　3.新的抗菌药物 全身抗菌药物研究的飞速发展，使眼部细菌性角膜炎的治疗也取得了杰出的成绩。近几年来主要用于眼科新的抗生素药物大致有下述几类：

　　(1)新青霉素类：新青霉素具有耐酸(可口服)、耐酶(对耐青霉素G的金葡菌致敏) 和广谱(扩大临床应用范围)等特点。眼科临床主要用广谱，特别是抗铜绿假单胞菌和变形杆菌，治疗革兰阴性杆菌(特别是铜绿假单胞菌)性角膜炎。它们是：

　　①派拉西林(Piperacillin)：静注2～4g，结膜下注射5～10mg，玻璃体内灌注1.0mg/ml。

　　②阿帕西林(apalcillin)：静注1～2g，结膜下注射5～10mg。

　　③替卡西林(ticarcillin)：静注1～2g，结膜下注射10～20mg，玻璃体内注射3mg。

　　④苯咪唑青霉素(azlocillin)：静注2～4g，结膜下注射100mg。

　　(2)头孢菌素类：头孢菌素是半合成抗生素。抗菌谱较广，对酸和β内酰胺酶较稳定，过敏反应发生率比青霉素低。抗菌作用和临床应用价值与青霉素相同，是目前发展较快的抗生素，新品种不断涌现，按它们的抗菌作用特性可分为三代。主要用于眼科临床者有下述两代。

　　①第一代头孢菌素的特点是有较广的抗菌谱，对革兰阳性菌的作用比阴性菌强，同时对螺旋体也有效;能耐青霉素，对耐药性金黄色葡萄球菌有效;但对绿脓和结核杆菌无效。临床用于治疗耐药性金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及某些阴性杆菌的角膜感染。对青霉素过敏患者可改用本类药物。

　　主要药物有：

　　A.头孢噻吩即先锋霉素I(cephalothin)：肌注或静滴2～4g/d，结膜下注射25～50mg，玻璃体内注射0.5～1mg。

　　B.头孢噻啶即先锋霉素Ⅱ(cephalori-dine)：肌注0.5～1g/次，2～3次/d，结膜下注射25～50mg，玻璃体内注射0.25mg。

　　C.头孢唑啉即先锋霉素V(cephazolin)：肌注或静注0.5g/次、2～4g/d，点眼0.5g，结膜下注射50～100mg，前房内注射1～2mg，玻璃体内注射0.5～1mg。

　　②第三代头孢菌素的主要特点是有更广的抗菌谱、更强的抗菌活性，特别是对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，临床用于治疗铜绿假单胞菌角膜炎和眼内感染，主要药物有：

　　A.头孢曲松(ceftriaxone)：静注1g/次、2次/d，结膜下注射25～50mg，玻璃体内注射0.1～0.5mg。

　　B.头孢噻甲羧肟(ceftazidine)：静滴1～2g，结膜下注射50～100mg，玻璃体内注射0.1～0.5mg。

　　C.头孢磺啶(cefsulodin)：结膜下注射50～100mg，玻璃体内注射0.1～0.2mg。

　　(3)新氨基糖苷类抗生素：新氨基糖苷类抗生素除新霉素、庆大霉素、卡那霉素等在眼科临床广泛应用外，近来又发展了一批新的氨基糖苷类抗生素，具有抗菌谱广，特别是对铜绿假单胞菌有效等特点，已在眼科临床进行深入广泛的研究。可用于治疗金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等敏感株引起的角膜和眼内感染。

　　①阿米卡星(amikacin)：具有广谱抗菌作用，主要对金黄色葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌有效，特别是对庆大霉素产生耐药的某些革兰阴性杆菌对本品仍敏感。另一特点是本品玻璃体内注射对眼的毒性是氨基糖苷类中最小者。肌注1～1.5g/d。滴眼0.5%，结膜下注射25mg，前房内注射0.1mg，玻璃体内注射0.1～0.5mg。

　　②妥布霉素(tobramycin)：抗菌活性与庆大霉素相似，突出之点是对铜绿假单胞菌的作用比庆大霉素强2～4倍。本品水溶液性质稳定，可高压灭菌，室温长期保存。同时眼内透性良好。肌注或静注1～5mg/(kg·d)，滴眼0.3%，结膜下注射5～10mg，前房内注射0.5mg，玻璃体内注射0.1～0.2mg。

　　③其他还有：西索米星(西梭霉素si-somicin)滴眼0.3%～0.5%，结膜下注射5～10mg;奈替米星(乙基西梭霉素netilmicin)滴眼0.3%～0.5%，结膜下注射5～10mg，玻璃体内注射0.1～0.2mg。

　　(4)氟喹诺酮类抗菌药：氟喹诺酮类抗菌药是一类结构新颖、抗菌谱广、作用强的化学合成药。本类药物对革兰阳性菌有较强的抗菌活性，同时对大多数革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌的作用达到甚至超过现今临床应用的其他新型抗生素(如新青霉素、第三代头孢菌素等)。不仅对解决临床上常见的敏感菌感染有重要价值，而且对目前已在不断增加的耐药菌株引起的严重感染也有重要意义。同时，本类药物的化学结构比新青霉素和头孢霉素类简单，更易合成生产，推广应用，所以愈来愈受到各国的广泛重视，在眼科的应用研究也随之日趋广泛。目前已经或正在开发研究的滴眼液有诺氟沙星(氟哌酸)、依诺沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星 (ciprofloxacin)。用于治疗敏感细菌(包括大多数革兰阳性和阴性菌)所致的各种角膜感染(特别是铜绿假单胞菌感染)、沙眼和新生儿急性滤泡性结膜炎等。口服200mg/次、2～4次/d，滴眼0.3%溶液(或眼膏)，玻璃体内注射100μg。

　　4.糖皮质激素应用 目前仍存在争议。尽管糖皮质激素能促使细菌的繁殖，损害宿主的抗病能力，但一些学者认为谨慎使用这类药物对某些病例还是有益的。对于病情严重者，在有高效抗生素药物应用的同时，适当配合糖皮质激素治疗，可以减少炎症反应所致的组织损伤，有助于加速愈合过程，并改善预后。假如病人的免疫系统功能低下(或者甚至没有)，糖皮质激素治疗应推迟应用;对于毁灭性细菌感染(如铜绿假单胞菌)应严格禁止使用。

　　5.其他疗法

　　(1)充分散瞳：用1%阿托品1～2次/d滴眼散瞳，以减轻虹膜充血，使瞳孔扩大，防止虹膜后粘连，使虹膜睫状体处于适当休息状态。

　　(2)热敷：湿热敷可引起血管扩张，促进血流，增加眼部组织的抵抗力，促使炎症消散。

　　(3)烧灼用5%碘酊、20%硫酸锌、纯苯酚或20%三氯醋酸烧灼溃疡及进行缘，以防止溃疡的发展，促进愈合。也可采用局部清创术。

　　(4)非甾体类消炎药：可缓解炎症及疼痛。

　　(5)胶原酶抑制剂：如2%乙酰半胱氨酸、10%枸橼酸、0.5%依地酸二钠钙(EDTA-2Na)滴眼，可减轻组织破坏和溃疡加重。

　　(6)促进角膜上皮生长药物：如纤维连合蛋白(FN)、表皮生长因子(EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bGFG)、角膜营养液、自家血清等。

　　(7)免疫增强剂：卡介苗、胸腺素、转移因子等。

　　6.预防和治疗穿孔

　　(1)有穿孔危险的治疗：必须做好预防，尽可能避免发生。病人应卧床休息，避免咳嗽或打喷嚏。患眼包扎，口服乙酰唑胺0.25g，3次/d，或双氯非那胺25mg， 2次/d，以降低眼压。必要时可作前房穿刺放液术：在角膜缘内1mm透明角膜处，用角膜刀切宽3mm的切口，前房液自行流出，以此增加角膜营养，促进溃疡愈合，同时能降低服压，防止角膜穿孔。

　　(2)穿孔后的治疗：如穿孔小且位于中央，应尽量扩大瞳孔，用绷带包扎患眼，使眼得到休息，并需卧床，促使穿孔愈合。如穿孔大，虹膜脱出，可将脱出的虹膜切除。然后做结膜遮盖修补术。如虹膜脱出较久，与角膜发生粘连，则形成粘连性白斑。如眼压增高，可做虹膜切除术减压。

　　7.手术治疗 在抗菌药或足量及合理治疗下，病情仍无法控制，应当机立断采取手术治疗。

　　(1)角膜切除术(keratectomy)：感染病灶位于角膜浅层(不超过1/3角膜厚度者)，作角膜切除术可以及时清除角膜病变组织，消除感染源以利于药物治疗。

　　(2)结膜瓣遮盖术：周边或中央部溃疡较深或有穿孔可能者，应在病灶彻底清除后，进行部分或桥式结膜瓣遮盖术。

　　(3)板层角膜移植手术：如病灶范围大或累及周边部角膜，深层角膜组织尚未受累时，宜选择治疗性板层角膜移植术。

　　(4)穿透性角膜移植术：如果病灶已达角膜全层或已合并角膜穿孔，可作穿透性角膜移植术。

　　(5)眼前段重建术：如果全角膜化脓穿破或合并眼内炎或眼内容物脱出，可考虑进行角膜移植的同时，进行晶体摘除、虹膜切除或玻璃体切除。

　　(二)预后

　　尽早控制感染炎症，对角膜炎症的愈合有利，并改善预后。