一、心绞痛的诊断

　　(一)病史

　　1、疼痛的性质

　　阵发性的，伴有压迫性或紧缩性的感觉，持续时间一般为数分钟，变异型，初发或劳动型心绞痛严重发作均可持续较长一些时间，但很少超过30min。

　　2、疼痛的部位

　　最常见的部位是胸骨中部之后或稍偏左，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位;疼痛常放射至左上肢，少数可放射至下颌，口腔或背部。个别疼痛开始于上臂而后放射至前胸。

　　3、舌下含服硝酸甘油效果

　　常可使疼痛立即或短时间内迅速缓解，如用药后4-5 min以上才见效，则其意义值得怀疑。但也有少数严重的心绞痛发作，含服硝酸甘油后效果并不明显。

　　4、注意疼痛发作的特点，诱因、发作时间，以及既往发作情况，以便对心绞痛进行分型，诊断不易确定时，需要结合患者的年龄，性别和其他症状作进一步检查。

　　(二)基础心血管病的证据

　　考虑心绞痛的诊断时，应寻找心绞痛的心血管病的其他表现。如发现这些病征，不仅可对心绞痛的诊断提供辅助的证据，还能根据此进一步做出基础疾病的诊断。

　　(三)心电图及心电图运动实验及其他辅助检查，进一步明确病因。

二、心绞痛的鉴别

　　1、急性冠状动脉综合征

　　不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛;心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物增高;可有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

　　2、其他心脏疾病引起的心纹痛

　　包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。

　　3、肋间神经痛和肋软骨炎

　　前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。

　　4、心脏神经症

　　患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

三、心绞痛的症状

　　(一)症状

　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为:

　　1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部。

　　2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

　　3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

　　4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3一5分钟，很少超过半小时。

　　5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋类药物也能在几分钟内使之缓解。

　　(二)体征

　　平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

四、心绞痛的医治

　　心绞痛的治疗包括内科药物治疗，介入性治疗，外科手术治疗等。内科治疗包括常规抗心绞痛药物治疗和抗凝，溶栓治疗等。

　　(一)稳定型心绞痛的治疗

　　1、一般治疗

　　(1)治疗一些与本病同时存在的合并症;如严重贫血，明显超重，甲亢等。

　　(2)控制和纠正冠心病的危险因素;如积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重、戒烟。

　　(3)调整生活方式:合理运动、避免劳累、生活规律。

　　2、药物治疗

　　常用的抗心绞痛药物有抗血小板药物(阿司匹林、氯比格雷等)，硝酸脂类，血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )，β受体阻滞，钙拮抗剂，调脂药等。

　　3、稳定型心纹痛非药物的治疗

　　(1)冠心病的介人治疗(PCI)

　　(2)冠状动脉搭桥术(CABG)

　　(二)不稳定型心绞痛治疗

　　1、一般治疗包括解除病人顾虑，卧床休息，少食多餐等。

　　2、抗缺血治疗，常用药物有硝酸脂类，β受体阻滞剂，钙拮抗剂。

　　3、抗血小板和抗凝治疗，常用药物:阿司匹林，氯比格雷，替格瑞洛，替罗非班，肝素等。

　　4、溶栓治疗。

　　5、冠状动脉血运重建治疗，包括冠脉搭桥和PCI，已成为治疗顽固不稳定型心绞痛的重要手段之一。