一、脑梗的症状

　　脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

　　(一) 脑梗塞的先兆症状

　　脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

　　(二) 脑梗塞的临床表现：

　　梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：

　　(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。

　　(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。

　　(3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。

　　(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。

二、脑梗的病因

　　1、脑梗死的病因主要是局灶性血液供应障碍，血管壁、血液成分和血流动力学的改变均可造成脑供血动脉缺血。病变和功能障碍的程度取决于血供不足的发生快慢与时间长短、受损区域的大小与功能，以及个体血管结构型式和侧支循环的有效性等因素。

　　2、脑梗塞脑动脉粥样硬化主要发生在供应脑部的大动脉和中等动脉，管径约500um以上，是全身动脉粥样硬化的组成部分。脑动脉粥样硬化的主要改变是动脉内膜深层的脂肪变性和胆固醇沉积，形成粥样硬化斑块及各种继发病变，使管腔狭窄甚至闭塞。管腔狭室需达80%~90%方才影响脑血流量。硬化斑块本身并不引起症状，如病变逐步发展，则内膜分裂、内膜下出血(动脉本身的营养血管破裂所致)和形成内膜溃疡，内膜溃疡处易于发生血栓形成，使管腔进一步变窄或闭塞，硬化斑块内容物或血栓的碎屑可脱入血流形成栓子。硬化动脉可因管壁弱化，形成梭形动脉瘤。动脉瘤内可形成血栓而闭塞血管，或因梭形扩大压迫周围神经组织而引起各种临床症状。如动脉瘤破裂，则引起脑内或蛛网膜下腔出血。

　　3、大体病理检查时，可见硬化血管呈乳白色或黄色，粗细不匀，管壁变硬，血管伸长或弯曲，有的部分呈梭形扩张，血管内膜下可看到黄色的粥样硬化斑块。脑部表现可有脑回变窄，脑沟深宽，脑膜增厚而不透明。脑回表面可有颗粒状或虫咬样萎缩区。脑重量减轻。切面上可见脑室扩大，灰质变薄，白质内可见血管周围间隙扩大，并有灶性硬化小区。

三、脑梗的鉴别诊断

　　动脉硬化性脑梗死的诊断要点是：可能有前驱的短暂脑缺血发作史;安静休息时发病者较多，常在晨间睡醒后发现症状;症状常在几小时或较长时间内逐渐加重脑梗塞，呈恶化型卒中;意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失则比较明显;发病年龄较高;常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化;常伴有高血压、糖尿病等;CT排除出血和占位等病变，DWI信号，ADC图为低信号。

　　1.出血性卒中：有10%左右的脑出血患者发病类似脑梗死，但CT扫描能第一时间区分这两种病变，是首选的影像学检查。

　　2.颅内占位性病变：少数的脑肿瘤、慢性硬膜下血肿和脑脓肿的患者可以突然起病，表现为局灶性神经功能缺失，而易与脑梗死相混淆。

　　3.颅脑外伤：脑卒中发病时患者常有突然摔倒，致有头面部损伤。如患者有失语或意识不清，不能自述病史时，尤应注意鉴别。

　　4.小血管病变与脱髓鞘病变的鉴别：两者的临床和影像学有相似之处，但是从危险因素、发病情况、影像学特征、脑脊液检测等多方面可进行鉴别。

四、脑梗的医治

　　1.药物治疗

　　(1)静脉溶栓治疗：公认的静脉溶栓治疗时间窗是发病4.5小时内。重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA，0.9mg/kg体重，最大剂量90mg)进行溶栓治疗，可以显著改善患者预后，治疗开始越早，临床结局越好;静脉溶栓患者应收入卒中单元监护;溶栓治疗严重出血的风险大约6%左右。

　　(2)动脉溶栓治疗：针对颅内主要供血动脉的闭塞(颅内颈内动脉主干、大脑中动脉主干)、神经功能缺损严重(NIHSS评分≥10分)、症状出现小于6小时、未能进行静脉溶栓的卒中患者进行动脉rtPA溶栓治疗可能有益，但是不能妨碍时间窗内的静脉溶栓治疗。

　　(3)抗血小板治疗：对于不能溶栓的患者，均建议给予抗血小板治疗，临床指南推荐使用阿司匹林。近期发生缺血性卒中的患者，不建议联合使用氯吡格雷和阿司匹林，但有特定指征(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死或近期支架植入术)者例外;治疗应持续到事件发生后9个月;应用抗血小板治疗仍发生卒中的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素。阿司匹林初始剂量为300mg，维持量50~300mg/d，大剂量(>150mg/d)长期使用不良反应增加。胃部疾病患者应同时使用质子泵抑制剂。

　　(4)扩容治疗：血流动力学性机制所致脑梗死应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给予扩容治疗，病情稳定后需考虑血管内治疗或颈动脉内膜剥离术(CEA)以解除血管狭窄。

　　(5)神经保护剂的应用：神经保护治疗针对的是缺血再灌注损伤级联反应的各个环节。但目前为止没有公然有效的神经保护剂，联合溶栓治疗和神经保护治疗具有一定的前景。

　　2.介入和手术治疗

　　(1)颈动脉内膜剥脱术和支架介入术：TIA和卒中发作后，如果发现颈动脉和颅内动脉狭窄，可以行颈动脉内膜剥离术(CEA)、血管成形术和支架术(CAS)治疗。首先，应该根据北美NASCET标准确定动脉狭窄的程度，然后根据不同的狭窄程度等因素选择不同的干预方法。

　　(2)机械性碎栓或取栓治疗：美国FDA已经批准使用MERCI取栓实现颅内动脉的再通，但该方法的临床效果需进一步验证。机械血栓消融技术可增加血管的再通，但均因研究规模的限制，目前尚未推荐作为常规治疗。

　　3.综合治疗

　　(1)体位和运动：大多数患者发病后需卧床休息，病情稳定后要尽早开始活动。

　　(2)营养和补液：所有患者均需进行吞水试验了解吞咽功能。多数患者最初需接受静脉输液治疗，如有必要，应置入鼻胃管或经鼻十二指肠管，以提供营养及药物。经皮内镜下胃造瘘(PEG)置管常用于需要长时间通过管道进行喂养的患者。

　　(3)感染的控制和预防：肺炎和泌尿道炎症是常见的并发症，严重的卒中患者可能需要预防性应用抗生素。

　　(4)深静脉血栓形成及肺栓塞：卒中后大约10%的患者死于肺栓塞，肺栓塞的栓子通常来源于下肢静脉血栓，不能活动的患者及严重卒中的老年人发生深静脉血栓的风险最高。预防措施包括早期活动、使用抗栓药物以及使用外部加压装置。首选低分子肝素皮下注射，一日两次。长期治疗通常需要口服抗凝药，如华法林，低强度的抗凝就可以起到预防作用，但具体的抗凝水平仍未确定。