一、烟雾病的病症

　　1、烟雾病发病以儿童及青少年为多见，常以卒中的形式起病，可以表现为脑血栓 ，也可以表现为脑出血 及蛛网膜下腔出血 。患者可出现不同程度的偏瘫 ，或左右两侧相继出现瘫痪 ，可伴有失语、饮水呛咳、吞咽困难、智能减退、痴呆 、癫痫 发作、头痛以及短暂性脑缺血发作。

　　2、一般头部CT扫描可见梗死或出血性改变。梗死常为多发性的，以额、颞 、顶叶、枕叶 、基底节区、丘脑等处多见，半数病人可合并额叶萎缩。出血者可以是脑叶出血、基底节出血或蛛网膜下腔 出血，而高血压引起的脑出血多位于基底节区。脑出血的患者也可同时发现梗死灶和(或)脑萎缩 。

　　3、脑血管造影可以发现颈内动脉 起始部、大脑 前、中动脉起始段狭窄或不显影，基底节区可见大量细小血管团如吸烟吐出的烟雾。此外可见脑内形成侧支循环代偿支。随着病程的延长，代偿吻合支的数量逐渐减少或缩小。

二、烟雾病的疾病诊断

　　1、病史：询问有无脑膜炎、钩端螺旋体病、头颅部感染、外伤或放疗史;有无肢体瘫痪、失语 、癫痫 、剧烈头痛、昏倒及意识障碍。注意发病缓急及病程长短。

　　2、体检：有无眼底水肿、肢体瘫痪、失语和脑膜刺激征。

　　3、实验室检查：作血清和脑脊液的梅毒 、钩端螺旋体 免疫反应、血沉 ，有助于了解病因。

　　4、腰椎穿刺：继发蛛网膜下腔出血者，可见血性脑脊液。

　　5、脑血管造影：见颈内动脉虹吸上段和大脑前、中动脉起始部狭窄，脑底烟雾状异常血管网和广泛的侧支循环形成。应与脑动脉硬化性脑梗死和动静脉畸形 鉴别。

　　6 、CT扫描： 继发脑梗死者可见血管分布相符的低密度区。蛛网膜 下腔出血者可见密度增高或血肿形成。

　　烟雾病患者常常表现为脑血流灌注不足(CBF降低)，儿童患者尤为明显，成人患者CBF下降不 明显或相对正常。且患者CBF分布常呈特征性的后循环灌注为主(从额叶向枕叶移位)，说明烟雾病患者脑血流灌注对后循环的依赖的增加。烟雾病患者CPP下 降，CPP下降常常伴随着CBV的增加、MTT的延长及OEF的提高等变化。烟雾病患者ICA供血区CVR广泛受损。CVR是指根据脑灌注压的变化，脑血管通过自身调节功能维持正常脑血流量的能力，它是脑循环重要的保护机制之一。CVR下降的区域是潜在发生脑梗塞的区域，可作为治疗的靶目标(支架或搭桥手术的指征之一)。

三、烟雾病的疾病病因

　　烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程，因此大多数学者在研究中检测血管新生因子在烟雾病发生、发展中的作用。已有的研究发现多种生长因子及细胞因子与烟雾病的脑内血管新生相关，如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因 子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。

　　(1) 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)：是一种分子量在40～45KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。由于Willis环进 行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑脊液和血清中均有VEGF的高表达。

　　(2) 碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)：可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于 对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。

　　(3) 肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, bHGF)：也是一种强有力的血管生成促进因子 。血清HGF 浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用, 又发挥着强大的神经保护作用。此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用, 但有实验表明它却对其具有趋化作用, 可以刺激平滑肌细胞移行 。故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。

　　(4) 血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor, PDGF)：最早是由血小板中分离而得，有研究表明，PDGF也会影响血管内皮细胞，诱导血管生成。PDGF-B与VEGF共同作用于新血管形成，促进内 皮细胞及平滑肌细胞的稳定性。血管新生过程中PDGF的缺乏可导致新生血管的脆弱易出血及组织缺血缺氧。已有研究发现PDGF-B与烟雾病尤其是出血性明 显相关。

　　(5) 前列腺素-2(prostaglandin E-2, PGE-2)与白细胞介素-1(interleukin-1， IL-1)：对起源于头皮动脉的平滑肌细胞研究发现，IL-1可导致PGE-2水平增高，进一步的研究发现，烟雾病患者的PGE-2水平显著增高。据此推测，过量的PGE-2可降低血管紧张度，增加管壁通透性，从而使血管更容易接触到各种促进内膜增生的生长因子及细胞因子;同时PGE-2抑制平滑肌细胞的 移行阻碍了管壁损伤后的快速修复，进一步增加了血管通透性和平滑肌细胞与各种因子接触时间;另外，PGE-2与IL-1还可诱导血管内皮生长因子 (VEGF)的表达，后者也能促进血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2与IL-1可能在烟雾病的发病过程中发挥作用。

　　(6)可溶性细胞黏附因子(soluble vascular-cell adhesion molecule)：检测烟雾病患者血清及脑脊液中的可溶性黏附分子水平，结果发现三种亚型(细胞内黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E-选择蛋白)在脑脊液中水平均显著升高，在血清中则无显著变化。因此推测烟雾病可能由慢性中枢神经系统炎症所致，但亦不能完全排除脑脊液中黏附分子来源于血管内皮细胞 的可能，因为同时检测白蛋白系数(可反应血脑屏障功能)，结果提示血脑屏障有轻度损害。究竟可溶性黏附分子与烟雾病发病直接相关，还是外周血液循环泄漏亦或是脑缺血后改变导致其升高，尚有待于进一步研究。

　　(7)细胞外基质(extracellular matrix, ECM)：ECM包含了高度组织化的蛋白多糖和蛋白质，为内皮细胞提供支持作用，作为内皮细胞与其他因子(纤溶酶原激活剂、金属基质蛋白酶、类肝素酶、糜蛋白酶、类胰蛋白酶、组织蛋白酶类等)相互作用的容器，激活血管生成。基质中的金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)与烟雾病关系密切，MMP可通过改变ECM组成成分(包括IV型胶原，层粘连蛋白，纤维连接蛋白)而影响血管的稳定性。在血管新生过程中，MMP 通过影响血管的稳定性，为bFGF、VEGF、TGF-β等介导血管新生创造条件。

四、烟雾病的疾病医治

　　1、药物治疗

　　用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。

　　2、外科治疗

　　烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建 手术以及组合手术。

　　直接血管重建手术包括：颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用;枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时采用;及枕动脉-大脑后动脉吻合术。