一、特重度颅脑损伤概念

　　1、特重度颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。

　　2、特重度颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。

二、特重度颅脑损伤症状

1.一般表现

　　(1)意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。

　　(2)头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。

　　(3)瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤;若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损;若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤;如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现;若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。

　　(4)生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重;如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。

　　2.特殊表现

　　(1)新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。

　　(2)老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显着，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。

　　(3)重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。

三、特重度颅脑损伤诊断

　　1 .X线平片检查

　　X线平片检查包括正位、侧位和创伤部位的切线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或异物诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。

　　2 .CT检查

　　CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理，还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干内或体积较小病变尚有一定困难。

　　(1)头皮血肿头皮软组织损伤的最主要的表现是帽状腱膜下血肿，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血肿和脑实质损伤

　　(2)颅骨骨折CT能迅速诊断线性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血肿或脑实质损伤。CT骨窗像对于颅底骨折诊断价值更大，可以了解视神经管、眼眶及鼻窦的骨折情况。

　　(3)脑挫裂伤常见的脑挫裂伤区多在额、颞前份，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现，呈混杂密度改变，较大的挫裂伤灶周围有明显的水肿反应，并可见脑室、脑池移位变窄等占位效应。

　　(4)颅内血肿

　　①急性硬膜外血肿典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸透镜形密度增高影。

　　②急性硬膜下血肿表现为在脑表面呈新月形或半月形高密度区。慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度影，中线移位，脑室受压。

　　③脑内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影。

　　3 .MRI检查

　　对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。

四、特重度颅脑损伤医治

　　开放性颅脑损伤的治疗原则为对颅脑损伤的创面进行清创处理，变开放伤为闭合伤;再按闭合伤处理原则对脑挫裂伤、脑水肿及感染进行综合治疗。

　　1.清创术

　　应尽量在伤后6h内进行，在使用有效抗生素的情况下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正，小儿、老年人尤其要注意。清创应由浅入深，逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。

　　对于因就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象的伤后4~6天的开放性颅脑损伤，不宜进行彻底清创，而应清洁创面、改善引流条件，选择敏感抗生素抗感染;待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续三次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2~3天，必要时引流时间可延长。对于感染已严重的7天以上的晚期创面，只能简单扩创，以利引流，待感染控制后进一步处理。

　　2.脑损伤的治疗

　　开放性颅脑损伤经清创转变为闭合性颅脑损伤后，按闭合伤处理原则进行治疗，包括防治脑水肿、抗感染、促进神经功能康复等。