一、哪些因素会导致肺动脉高压形成

　　哪些因素会导致肺动脉高压形成？

　　（一）发病原因

　　1、肺动脉血流量增加

　　（1）左向右分流的先天性心血管异常：房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，永久性动脉干。

　　（2）后天获得性心内分流：主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心室或右心房，心肌梗死后室间隔穿孔（缺损）。

　　2、肺周围血管阻力增加

　　（1）肺血管床缩小：各种原因引起的肺动脉栓塞。

　　（2）肺动脉管壁病变：

　　①肺动脉炎：雷诺综合征，硬皮病，局限性皮肤内钙质沉着，雷诺现象，指（趾）硬皮病及毛细管扩张综合征（CREST综合征），类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，多发性神经炎，皮肌炎，肉芽肿动脉炎，嗜酸粒细胞增多症，大动脉炎。

　　②原发性肺动脉高压：丛性肺血管病，微血栓形成，肺静脉堵塞病。

　　③肺动脉先天性狭窄。

　　（3）肺纤维化或肺间质肉芽肿：弥漫性肺间质纤维化，放射性肺纤维化，粟粒性肺结核，尘肺，肺癌，肺囊性纤维化，特发性含铁血黄素沉着症等。

　　（4）低氧血症致肺血管痉挛：

　　①慢性阻塞性肺病：慢性支气管炎，肺气肿，支气管哮喘。

　　②呼吸运动障碍：胸膜病，胸廓畸形，多发性脊髓灰质炎，肌萎缩，肥胖症。

　　③高原缺氧。

　　（5）血黏度改变：血浆黏度增加，红细胞增多症，红细胞积聚性增加，红细胞硬度增加。

　　3、肺静脉压增高

　　（1）肺静脉堵塞：纵隔肿瘤或肉芽肿病，纵隔障炎，先天性肺静脉狭窄。

　　（2）心脏病：左心功能不全，二尖瓣狭窄或闭锁不全，二尖瓣环钙化，左房黏液瘤，三房心。

　　（二）发病机制

　　1、发病机制肺循环包括右心室，肺动脉，毛细血管及肺静脉，其主要功能是进行气体交换，血流动力学有以下四个特点：①压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为（12±2）mmHg，收缩压不超过25mmHg，为主动脉的1/6，肺血管灌注压也低，肺动脉和左心房间压力差仅6mmHg，为正常主动脉压力的l/7～1/10;②阻力小：因肺血管短，管壁薄，扩张度大，故血流阻力小，正常人肺血管阻力为体循环阻力的1/5～l/10;③流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液，但其流程远较体循环为短，故流速快；④容量大：肺血管床面积大，可容纳900mL血液，占全血量的9％。

　　肺动脉压=肺血管阻力×肺血流量+左心房压力

　　因此，肺动脉压力高低决定于肺血管阻力，肺血流量和左房压力，肺动脉大致包括3种口径和结构的血管，即外径>1000μm的弹力型动脉，介于100～1000μm的肌型动脉和外径<100pμm的细小动脉，肌型动脉和细小动脉是影响肺动脉压的重要部位，肺动脉压的形成机制非常复杂，可分为以下几种情况：

　　（1）高动力性肺动脉高压（肺血流量增加）：由于肺循环有低阻，低压，高容量特点，肺血管能适应肺血量的增加，而不致使肺动脉压有明显波动，但也有一定限度，当心排血量增加2～3倍时，平均肺动脉压只增加20％～50％，增加4～5倍时，肺动脉压可增加1倍，如果长期持续血流量增加，使血管扩张，久之，能引起肺动脉结构的改变而成为不可逆性，肺血流量增加引起的肺动脉高压，多见于左向右分流的先天性心脏病或体循环有大的动静脉瘘（Eisenmenger综合征），休息时肺循环压大多正常，在运动时心输出量明显增加，如伴有血管痉挛或血管床减少，血管容量代偿性扩张受限则肺动脉压急剧上升。

　　（2）高阻力性肺动脉高压（肺周围血管阻力增加）：

　　①肺血管床减少：肺血管储备能力大，扩张性大，当血管床减少70％以上才会出现明显肺动脉高压。

　　A血管外压迫：各种弥漫性肺间质病变如肺纤维化，肺肉芽肿和肺浸润等，通过挤压，引起支气管张力改变，肺泡内压升高，瘢痕组织收缩，肺组织肿胀或肿块压迫等使肺部小血管狭窄和闭塞。

　　B血管本身原因：严重肺气肿肺泡隔断裂，许多肺泡融合成大泡，该部毛细血管伸展而纤细，或由血管壁本身炎症或浸润性病变，小动脉内膜增生及中层肥厚。

　　C血管内栓塞：小动脉炎后机化致肺小动脉闭塞，以及肺动脉主干与小血管栓塞或血栓形成。

二、肺动脉高压的典型症状有哪些

　　肺动脉高压的症状是非特异的，早期可无症状，随病情进展可有如下表现：

　　1、呼吸困难

　　最早出现，也最常见。表现为进行性活动后气短，病情严重的在休息时也可出现。

　　2、疲劳、乏力、运动耐量减低

　　与心排量减少，组织灌注不足有关。

　　3、晕厥

　　心排量下降导致脑组织供血不足。

　　4、心绞痛或胸痛

　　右心缺血所致，与右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足有关。

　　5、咯血

　　肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。

　　6、声音嘶哑

　　肺动脉扩张压迫喉返神经所致。

　　7、右心衰的症状

　　食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。

　　8、某些类型肺动脉高压还会有原发病的症状

　　如结缔组织病相关性肺动脉高压可有脱发、光敏、口腔溃疡、关节炎等。

三、肺动脉高压的治疗方式有哪些

　　1、一般措施

　　康复/运动和运动训练、社会心理支持、避孕、疫苗接种。

　　2、支持治疗

　　抗凝药物、利尿剂、洋地黄、吸氧。

　　3、靶向药物治疗

　　目前，已被中国国家食品药品监督管理局批准用于靶向治疗肺动脉高压的药物包括：

　　（1）波生坦适应证：用于第1、4类肺动脉高压患者。

　　注意事项：①加重水钠潴留和水肿。②有肝损害可能，用药前应进行肝功能检查，用药期间应每月查一次肝功能。③禁用于妊娠或将妊娠者，有妊娠可能的女性，应每月进行一次妊娠检查。本药还会影响激素类避孕药效果，应采取其他避孕方式。④使用前及使用后第1、3月查血红蛋白水平，后每3个月查一次。

　　（2）安立生坦适应证：用于第1、4类肺动脉高压患者。

　　注意事项：①致胎儿畸形的风险，用药期间要严格避孕，禁用于已经怀孕的及哺乳期妇女。②有肝损害可能，用药前应进行肝功能检查，用药期间应每月查一次肝功能。③不良反应：体液潴留、心衰、超敏反应、贫血等。

　　（3）伊洛前列素适应证：用于第1、4类肺动脉高压患者。

　　注意事项：①不良反应：血管扩张，头疼、咳嗽、低血压。②肝功能异常、肾功能衰竭者，应考虑减量。③出血性疾病、妊娠哺乳期妇女禁用，注意避孕。

　　（4）曲前列尼尔适应证：用于第1、4类肺动脉高压患者。

　　注意事项：不良反应有疼痛、腹泻、下颌疼痛、水肿、血管扩张以及恶心等。

　　4、介入治疗

　　先天性心脏病相关性肺动脉高压：有适应证的，可进行介入封堵治疗。

　　慢性血栓栓塞性肺动脉高压及大动脉炎累及肺动脉者：有适应证者，可行肺血管球囊扩张术和支架置入。

　　球囊房间隔造口术：用于接受最佳药物联合治疗仍无效的肺动脉高压患者，而mRAP>20mmHg，静息状态下动脉氧饱和度<85%的终末期患者禁做。

　　5、手术治疗

　　肺动脉血栓内膜剥脱术：是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施，适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级，肺动脉平均压达30mmHg以上，肺血管阻力>300dyn·s/cm，血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。

　　肺移植术：对于药物治疗无效的肺动脉高压患者者推荐做肺移植手术。

四、肺动脉高压的检查诊断有哪些

　　检查

　　1、实验室检查

　　自身抗体、肝功能与肝炎病毒标志物、HIV抗体、甲状腺功能检查、血气分析、凝血酶原时间与活动度、BNP或NT-proBNP。

　　2、心电图

　　提示右室超负荷、肥厚和右房扩张。

　　3、胸片

　　提示肺动脉高压的征象有：右下肺动脉横径≥15mm，肺动脉段突出≥3mm，中央肺动脉扩张、外周肺血管丢失形成“残根征”，右房、右室扩大，心胸比增大。

　　4、超声心动图

　　用于估测肺动脉压力，排除其他病因，如先心病、瓣膜病等，还可评价右心功能、判断预后。

　　5、肺功能测定

　　用于明确气道和肺实质病变，重点参考一氧化碳弥散能力。

　　6、肺通气/灌注扫描

　　帮助判断有无肺栓塞。

　　7、高分辨率CT和增强CT

　　提供更详细的肺实质和肺血管影像学信息。

　　8、磁共振成像

　　能直接评估右室形态、大小和功能，也能无创评估部分右心血流动力学特征。

　　9、多导睡眠监测

　　用于排除缺氧性肺动脉高压。

　　10、心肺运动试验

　　可评价心功能、气体交换能力，最大氧耗量和EqCO2可用于预测预后。

　　11、6分钟步行距离

　　评价患者运动耐量的重要方法。

　　12、右心导管检查和急性血管扩张试验

　　右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，可准确获得肺循环及右心系统的血流动力学特征。急性血管扩张试验用于判断患者是否对钙离子阻滞剂治疗有反应。

　　13、肺动脉造影术

　　排除肺栓塞、肺动脉肿瘤等。

　　14、胸腔镜肺活检

　　不推荐常规进行。

　　诊断

　　1、识别肺动脉高压高危人群：患分类表中所列举的基础疾病者均为肺动脉高压的高危人群，如患先天性心脏病、结缔组织病、门脉高压、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染等基础疾病者，服用减肥药、中枢性食欲抑制剂者，家族中有特发性肺动脉高压或遗传性肺动脉高压病史者。

　　2、肺动脉高压筛查：超声心动图。

　　3、肺动脉高压确诊：行右心导管检查。