一、什么是大脑中动脉瘤

　　大脑中动脉瘤占所有颅内动脉瘤的18.2%～19.8%。可发生于大脑中动脉的主干M1段(12%)，主干的第一级分叉部(83%)第二级分叉部(3.1%)和周围支(2%)。

　　大脑中动脉主干段长约14～16mm，从其外侧壁依次发出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉;内侧壁发出豆纹动脉，供应无名质、前联合的外侧部、壳核的大部、苍白球的外侧块、内囊和邻近的放射冠以及尾状核体和头部。在大脑中动脉的这些分支处均可发生动脉瘤，但最常见于主干的分叉部。发生于周围支者，多为感染、外伤或肿瘤所引起。

　　大脑中动脉瘤的特点是：①常合并脑内血肿;②动脉瘤埋于额叶或颞叶内，分离时需充分打开外侧裂并分离到脑实质内，方能找到动脉瘤;③常与载瘤动脉或豆纹动脉紧密粘连，分离困难。

　　大脑中动脉的主干M1段通常(约80%)分为两主支;上主支(额支)供应额叶和半球中央部分;下主支(颞支)分出颞中动脉和颞后动脉，供应颞叶。然后终于顶回动脉和角回动脉。有的人主干分成三个主支或多个主支(20%)。

　　大脑中动脉分支的变异很多，有时M1段的分支很粗大，以致误认为是主干的分叉。

二、大脑中动脉瘤手术要做哪些准备

　　术前准备

　　1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。

　　2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。

　　3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

　　4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

　　5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

　　6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。

　　麻醉和体位

　　采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到(70～80 mmHg)。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。

　　病人取仰卧位，头稍偏向对侧，伸位，使大脑中动脉的走行与手术者的视线呈垂直方向，这样在分离瘤颈时不致被瘤顶遮盖。

三、大脑中动脉瘤手术的过程是怎样的

　　1.入路

　　翼点入路。如动脉瘤位于大脑外侧裂的后部，应将切口适当后移，采取较大的额-颞部入路;如动脉瘤在周围支上，则按脑血管造影显示的部位设计切口。

　　2.显露动脉瘤

　　动脉瘤位置表浅者，切开硬脑膜时应特别小心，如动脉瘤与硬脑膜粘连，翻开时易撕破出血。显露大脑中动脉瘤有三种途径：

　　内侧途径：从外侧裂的基部开始，逐步向外侧分离。适用于：①动脉瘤位于大脑中动脉主干或位于其分叉部者;②脑不很饱满，尚可牵开时;③无大的脑内血肿;④大脑中动脉M1段很短，其分叉部与颈内动脉靠近者。

　　外侧途径：从外侧裂的外侧开始，在外侧裂浅静脉的额叶侧切开蛛网膜，逐步向内侧分开外侧裂，在其中找到大脑中动脉的分支，循之逆向分离，直至显露出动脉瘤。这种途径的优点是外侧裂开放，对脑的牵拉少;打开外侧裂放出脑脊液更可使脑回缩。缺点是未能先显露载瘤动脉的近侧段，一旦动脉瘤破裂不易控制出血。采用内侧或外侧途径要根据医生的经验和动脉瘤的位置而定。在显微技术的应用下，手术中破裂的机会减少。如瘤顶处破裂，可先用动脉瘤夹夹住破口近侧的瘤体，暂时止血后再继续分离瘤颈。

　　经颞上回途径：适用于动脉瘤破裂后合并颞叶脑内血肿者。切开颞上回脑皮质，进入血肿内，清除血肿，但要注意留下与动脉瘤粘连紧密的少量血块不必清除，以免招致破裂。这种途径的缺点也是不能先显露载瘤动脉的近侧段，且在血肿中寻找动脉瘤也有困难。优点是清除血肿有助于脑的塌陷，避免分离脑底池和外侧裂的步骤。但最终还是要进入外侧裂才能充分显露动脉瘤和瘤颈。如血肿在额叶内，也可切开额叶进入。

　　3.分离动脉瘤

　　位于大脑中动脉主干M1段上的动脉瘤，显露大都不困难。位于大脑中动脉主干分叉部的动脉瘤，需辨明与上主支和下主支的关系。此处动脉瘤体常较大，与主支粘连紧密，初看似无瘤颈，但经仔细分离，发现仍是可夹闭的。有的主支从瘤体上发出，确实分不出瘤颈，无法夹闭。只得夹闭或缝合动脉瘤暂时切断一个主支，待夹闭完成后，再将此主支重新吻合于主干或另一主支上，或将动脉瘤包裹以加固瘤壁。

　　4.夹闭动脉瘤

　　夹闭大脑中动脉主干上的动脉瘤时，慎勿将其分支包括在瘤夹内。主干分叉部的动脉瘤的瘤颈有时较宽，宜用双极电凝使其缩窄而后夹闭。如动脉瘤内有粥样变或血栓形成时，可先控制血流，切开瘤壁，清除血栓和粥样变性物质，再用电凝缩窄瘤颈即易于夹闭。

四、大脑中动脉瘤手术有哪些注意事项

　　术中注意要点

　　1.保护穿动脉 M1段发出的穿动脉变异很多。有的为管径大小相仿的细小分支，有的为一粗大分支然后再分成若干细小的分支。在处理M1段动脉瘤时易损伤这些穿动脉。

　　2.正确辨认大脑中动脉主支的分叉部 一般情况下，M1段外侧依次分出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉。这些动脉比大脑中动脉的主支(M2)都细，很易辨认。有时在M1段外侧发出一支粗大的颞总动脉，从这支动脉再发出颞极、颞前动脉和通常由M2段发出的颞中动脉与颞后动脉。如果不注意此点就会错认主干的分叉部，而在该处找不到动脉瘤。

　　术后处理

　　1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。

　　2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

　　3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

　　4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液(3-H疗法)和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/(kg·min)。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/(kg·d)。

　　并发症

　　1.基底节缺血性梗死。因豆纹动脉损伤引起。

　　2.神经功能障碍。大脑中动脉瘤破裂并发脑内血肿较多(34.1%)。手术中易伤及重要功能区的供血动脉，故手术后引起运动功能障碍者达10.9%，有脑内血肿后并发癫痫发作者达23%，总的并发症发生率达到存活病人的13.7%～36.1%。

　　3.大脑中动脉瘤因无瘤颈而难以夹闭，故夹闭不完全或只能用包裹法处理者也相应较多，因而手术后的再出血率也较高。